冠心病的护理查房.doc

冠心病的护理查房 时间：2015年5月20日 地点：医生办公室 主持人：张瑞 主讲人：张瑞 查房内容：冠心病的护理 参加人员： 护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，我们先请责任护士张玲汇报一下简单的病史。 张玲 :简要病史：凌朝明，住院号123315，男 85岁，因“突发左上肢体无力1天”于2015年3月17日入院，入院1天前，患者无明显诱因出现头昏痛，头痛以右侧大脑为主，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，无语塞，无视物旋转和（或黒蒙），未进行任何治疗，上述症状呈进行性加重。 既往史：既往高血压10余年，血压最高185/100mmHg，自行口服降压药（具体不详），血压控制情况不详；否认肝炎、结核等传染病病史，否认冠心病、慢性肾炎等慢性疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于重庆市江津区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，配偶及其子女均体健。 家族史：父母均过世，死因不详，兄弟姐健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 护士长：以上是一个冠心病患者的一个简要病史，张玲已经做了一个汇报。对于这个病人，来提一下护理诊断有哪些？ 邱用丽：P1.气体交换受损: 与肺淤血、肺部感染有关 预期目标：患者呼吸平稳 护理措施：1）保持病室空气新鲜 2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞） 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给于化痰药 6）定时监测血气分析，体温的变化 评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧 现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳. P2.心输出量减少相关因素：与心功能下降有关 预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正 常 护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 或高枕卧位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多 3）持续吸氧 4）按医嘱给于强心、扩血管药物 5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等 以及药物的作用与副作用。 评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在 1500ml以上，肺底湿啰音较前减少 . P3 焦虑: 相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关 预期目标：焦虑情绪减轻 护理措施： 1)、评估患者焦虑的原因、程度 2)、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗 及护理的必要性，介入手术前后的配合等。 3)、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4)、必要时按医嘱使用镇静剂。 5)、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理 P4自理能力缺陷:相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关 预期目标：基本满足生活所需 护理措施：1）评估患者自理能力的程度 2）协助完成生活护理 3）置用物于患者易取之处 4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力 评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）? P5有皮肤完整性受损的危险相关因素：与绝对卧床有关 预期目标：皮肤无破损 护理措施：1)、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥 2)、被动翻身、按摩受压部位 3)、勤观察 评价：皮肤无破损? P6知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关 预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理 护理措施：1)、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平 2)、解释常用药物的作用，副作用 3)、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 4)、经常与病人交换对疾病的看法 评价：对疾病有初步的认识? P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等 相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关 预期目标：无并发症发生 护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，定时监测心功能、血 气分析、肾功