降压治疗保护血管功能中国专家共识(全文).docx

降压治疗保护血管功能中国专家共识（全文） 一、前言 随着影像与计算技术的进步， 直接、 无创、反复测量动脉血管的结构与功能已成为可能。动脉血管的结构检测除了测量斑块的数量与大小之外， 还包括测量动脉血管的内径大小、整个或部分血管壁的厚度等，比如，主 动脉内径、表浅动脉内 - 中膜厚度以及小动脉腔 / 壁比值等。这些大、小动脉的结构检测指标可用于评估心血管风险，也可预测心脑血管并发症，但 在评估治疗效果时，往往不太敏感或需要长期观察。动脉血管的功能既可 直接检测，比如，测量大动脉弹性功能的脉搏波传导速度（ Pulse Wave Velocity, PWV ）、测量波反射的反射波增强指数 （Augmentation Index, AI ）以及测量内皮功能的血流介导的血管扩张等（ Flow-Mediated Dilation, FMD ），也可通过测定生物样本中的一些标记物来间接反映血 管功能，比如，尿液中白蛋白的排泄量、血液中和一氧化氮合成有关的若 干化合物等。直接检测通常需要专门的仪器，但结果更可靠；而后者影响 因素较多，因敏感性与特异性较差，导致诊断准确性较差。动脉血管的功 能检测指标虽然不像结构检测指标那样稳定，但也可用于评估心血管风 险、预测心脑血管并发症，而且在评估治疗效果时，更有可能在个体水平上，在有限时间里，观察到治疗所带来的变化，因而，可能更适用于观察各种危险因素干预治疗的效果，具有更高的临床应用价值。 降压治疗是最有效的心血管药物治疗方法。 通过降低血压， 降压治疗可保护血管与心、脑、肾等靶器官，预防脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾 功能不全等心脑血管并发症。由于心脑血管并发症发生的具体时间目前并不能准确预测，因而，长期以来，主要通过观察血压的变化来评估降压治疗的效果。尽管血压可准确预测心脑血管并发症，但只观察血压无法准确评估治疗过程中心血管病变的进展情况。血管病变是靶器官损害及其终末期并发症等各种心血管病变的共同病理学基础。因此，近年来，在观察血压等危险因素变化的同时，也开始直接观察血管结构与功能的变化，用以评估降压治疗的效果。直接测量动脉血管的结构与功能可能还有助于选择不同作用机制的降压药物，更大程度发挥降压治疗的心血管保护作用。在以临床结局为目标、对比不同作用机制降压药物的大规模临床试验中，尽管预防心脑血管并发症作用的差别并不十分显著，但这些研究同时也显 示，在特定患者中，特定药物，对特定的器官病变，仍可能有很大差别。 如何将合适的药物， 以合适的剂量， 在正确的时间， 提供给最需要的患者， 都需要而且可以通过直接测量血管的结构与功能而实现。因此，在过去的 十多年时间里，研究开发出了许多种无创的动脉血管检测仪器，进行了大量的随机对照的临床试验，探讨不同作用机制的降压药物对动脉血管的影响。这些研究的结果已经开始对医生的诊治产生影响。因此，亟需对这一领域的临床试验证据进行分析评估，探讨其机制与临床意义，并提出现阶段的临床建议。 二、降压治疗保护血管功能的临床试验证据 本次分析，选择采用目前最常用的三种动脉血管功能直接测量方法进行的随机对照的降压治疗临床试验研究，即 PWV （颈动脉到股动脉 [carotid-femoral, cfPWV] 或肱动脉到踝部 [brachial-ankle, baPWV] ）、 AI（主动脉）或脉搏压扩大（ Pulse pressure amplification ，主动脉到肱动脉）以及 FMD （肱动脉）。主要包括那些安慰剂对照或不同作用机制 降压药物相互对比的临床试验，包括那些一个组分相同的联合或复方制剂 之间的对比试验，但不包括那些起始联合治疗与单药治疗对比或组分完全不同的起始联合或复方制剂之间的对比试验，因数量较少，也排除那些相同作用机制的不同制剂之间的对比试验。 在指南推荐的五大类降压药物中，血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI） 是研究血管功能较多的一类药物。根据 Shahin 等进行的荟萃分析 [1,2] ， 在 PWV 研究中，有 5 项安慰剂对照的临床试验（ n=469 ），与安慰剂相比，ACEI 平均降低 cfPWV 1.69 m/s （95 ％可信区间 [Confidence Interval, CI] 1.33, 2.05 ，P0.0001 ）；有 9 项与其它种类降压药物（血管紧张素 受体拮抗剂 [ARB]4 项，钙离子通道拮抗剂 [CCB]3 项， 受体阻断剂 2 项， 利尿剂 3 项， ACEI 与 ARB 联合 1 项。因为一项试验可以包含二个以上治 疗药物组， 因此各项药物相加大于试验总数。 ）对比的临床试验 （ n=378 ）， ACEI 与这些药物相比， cfPWV 差异较小， 仅为 0.19 m/s （ 95 ％ C