急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗答案.ppt

* 动脉溶栓 动脉溶栓VS静脉溶栓 动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量 使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度 可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间 非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约50%-71%（静脉内溶栓47-50%） 不足 介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果 1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓 动脉/静脉溶栓选择 降 纤 治 疗 纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用 Von Willebrand因子 糖蛋白IIb/IIIa复合物 血小板 纤维蛋白原 纤维蛋白 ?  将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少 降纤治疗 降纤治疗 2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n= 2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳 但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了出血倾向 2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者 治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高 治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 降纤治疗 抗血小板治疗 抗血小板治疗 胶 原 凝 血 酶 TxA2 ADP TxA2 合 成 ADP IIb IIIa 活 化 氯 吡 格 雷 阿司匹林 血栓栓子 血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集 血栓栓子的形成 3 抗血小板治疗的药物 （1）环氧化酶抑制剂:如阿司匹林、磺吡酮等 （2）血小板膜受体拮抗剂???? 1）血小板ADP受体拮抗剂:如噻氯匹定、氯吡格雷。???? 2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:如阿昔单抗、替罗非班等。???? 3）血小板GPⅠb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等 （3）增加血小板内环腺苷酸（cAMP）的药物：PGI2、前列腺素E1及衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等 中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险 抗血小板 1 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d (1级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防剂量(50—325mg／d) 2 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用 (1级推荐，B级证据) 3 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据) 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 抗 凝 治 疗 抗 凝 治 疗 Cochrane系统评价纳入24个RCT共23 748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂 Meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 随访期末的残疾率亦无明显下降 降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消 心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎-基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效 3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法 凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点 一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全 抗 凝 治 疗 抗 凝 治 疗 适应征： 1、TIA 2、进行性脑缺血性卒中 3、椎-基底动脉血栓形成 4、反复发作的脑栓塞 5、房颤的卒中预防 抗凝 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 (1级推荐，A级证据) 2 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择 (Ⅳ级推荐，D级证据) 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂 (1级推荐，B级证据) 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 出血转化 症状性出血转化： 停用抗栓治疗等致 出血药物 (1级推荐，C级证据) 何时开