《慢性肾衰竭诊疗进展》课件.ppt

*************************************免疫抑制剂在非免疫性肾病中的应用药物类别适应症用药原则不良反应监测糖皮质激素IgA肾病、糖尿病肾病低剂量、短疗程血糖、血压、骨密度钙调神经磷酸酶抑制剂微小病变肾病、FSGS血药浓度监测肾功能、电解质、血压哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂多囊肾病、移植肾慢性损伤个体化剂量调整血脂、尿蛋白、血细胞计数传统观念认为，免疫抑制剂主要用于免疫介导的肾脏疾病。然而，随着对肾脏疾病发病机制认识的深入，发现炎症和免疫反应在许多非典型免疫性肾病的进展中也扮演重要角色，这为免疫调节治疗提供了理论基础。低剂量糖皮质激素在部分IgA肾病患者中表现出减少蛋白尿和延缓肾功能下降的作用。他克莫司等钙调神经磷酸酶抑制剂可通过稳定足细胞骨架减少蛋白尿，被用于治疗难治性蛋白尿。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(如依维莫司)通过抑制mTOR信号通路，可减缓常染色体显性多囊肾病的囊肿生长。然而，这些药物都具有明显的不良反应风险，应严格把握适应症，进行个体化治疗方案设计，并加强监测。肾脏替代治疗概述1肾移植最佳生存质量和预后2腹膜透析居家自主透析、保护残余肾功能3血液透析高效清除、广泛应用4保守治疗非透析姑息治疗选择肾脏替代治疗(RRT)是终末期肾病患者的生命支持手段。选择何种RRT方式应基于患者医疗、社会和心理因素的综合评估，采取个体化决策。肾移植提供最接近正常肾脏的功能，生存质量和预期寿命最佳，但受限于供体来源和免疫抑制需求。腹膜透析利用患者自身腹膜作为透析膜，具有操作简便、可居家进行、血流动力学稳定等优势，特别适合心血管不稳定患者。血液透析通过体外循环将血液引出体外，通过透析器清除废物和多余水分，清除效率高，但需要血管通路和专业设备。对于高龄、多重合并症或预期生存期有限的患者，保守治疗(不透析)也是一种可考虑的选择，重点在于症状控制和生活质量提高。理想的RRT模式应随患者状况变化而调整，实现综合透析概念。血液透析新技术高通量透析采用大孔径透析膜(截留分子量15kDa)，能够更有效地清除中分子物质如β2-微球蛋白，同时保留白蛋白等大分子。HEMO研究和MPO研究证实，高通量透析可降低某些亚组患者的全因死亡率。高通量透析已成为现代血液透析的基本标准，尤其适用于长期透析患者。血液滤过利用对流原理而非弥散原理清除溶质，通过高超滤率和大量置换液实现更有效的中大分子清除。血液滤过无需传统透析液，但需要大量无菌置换液，通常用于急性肾损伤而非慢性维持透析。临床上主要用于治疗多器官功能衰竭和重症炎症状态。血液透析滤过结合了血液透析(弥散)和血液滤过(对流)的优势，在线制备超纯置换液大大降低了成本。CONTRAST、ESHOL和TurkishHDF研究提示，高容量HDF可降低全因死亡率和心血管死亡率。HDF特别适用于心血管不稳定、高磷血症和透析相关淀粉样变性患者。血液透析滤过（HDF）的优势70%中大分子清除率提高HDF通过对流和弥散相结合的原理，可使β2-微球蛋白等中大分子清除率提高70%以上。这些中大分子毒素与透析相关淀粉样变性、微炎症状态和心血管并发症密切相关，更有效清除有助于改善长期预后。30%心血管事件风险降低ESHOL研究显示，高容量HDF可使心血管死亡风险降低约30%。血流动力学稳定性改善是重要机制之一，表现为透析中低血压发生率减少，心肌顿抑和心律失常风险降低。20%全因死亡率降低多项随机对照试验的荟萃分析表明，高容量HDF(置换液23L/次)可使全因死亡率降低约20%。这种生存获益在长期透析患者和高龄患者中尤为显著。HDF的其他优势还包括改善营养状态和生活质量、减少炎症反应和氧化应激、增强清磷效果和改善贫血管理等。然而，实施HDF需要先进的透析设备、高质量的水处理系统和更多的医疗资源投入，这在一定程度上限制了其普及应用。临床实践中，应根据患者个体情况选择适合的透析模式。高容量HDF特别适合长期透析患者、年轻患者、高磷血症难控患者和心血管不稳定患者。未来研究重点应关注HDF的最佳处方(置换液体积、频率、时间等)和特定患者群体的个体化应用。腹膜透析进展自动腹膜透析（APD）自动腹膜透析利用机器自动完成透析液交换，通常在夜间进行，白天可保持腹腔干燥或留有长驻液。与传统连续性腹膜透析(CAPD)相比，APD减少了操作次数，降低了腹膜炎风险，提高了生活质量，特别适合残余肾功能较差、超滤不足或工作繁忙的患者。远程监测系统智能腹膜透析系统可实时记录治疗数据并上传至云平台，医护人员可远程监测患者治疗依从性、超滤量和腹透处方执行情况