【医脉通指南频道】2014+年美国心房颤动管理治疗指南`.pdf

2014年美国心房颤动管理治疗指南 梁峰 胡大一 沈珠军 方全 [关键词]：心房颤动，血栓风险评分，抗凝治疗，心室率控制，心脏节律控制 2014年3月28 日美国心脏病学学会（ACC ）、美国心脏协会（AHA ）与美国心律学会（HRS ） 联合美国心外科学会 （STS ），共同发布“2014年房颤患者管理指南”，由于近年许多新的 研究和新型药物的出现，需要进一步更新指南，本文简要阐述其执行概要。 一、房颤的临床特点和评价 1、房颤定义 心房颤动是一种室上性快速心律失常，出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。心 电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。 2、房颤的临床分类 阵发性心房颤动：房颤发作7天内，可自行转复窦律或干预治疗转复，房颤可能以不同 的频率反复发作。持续性心房颤动：房颤持续时间7天。长期持续性房颤：房颤持续 12个 月。永久性房颤：当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一步尝试时，使 用永久性房颤这个定义。接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度，而非房颤的一种病 理生理固有属性。由于症状、干预治疗效果、以及患者和临床医生喜好的变迁，对房颤律的 接受可能发生变化。非瓣膜病房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或 二尖瓣修复术的房颤。 以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述。植入式循环记录仪、起搏 器、植入式除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。 随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。 3、房颤的病理生理学机制 当结构和/或电生理异常使心房组织改变，从而促进异常激动的形成和/或传播，导致房 颤发生。这些异常是由多种病理生理机制引起，以致于房颤代表多种疾病途径和机制的最后 共同表现，但尚未完全清楚。 心脏外因素（高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲亢、饮酒/药物）、炎症氧化应激、房 性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）引起心 房结构的异常，导致心房纤维化、扩张、缺血、浸润和肥大，促使房颤发作。房性心动过速 的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）、自主神经系统活 化引起心房电异常，导致心房异质性增加、传导减慢、动作电位时程/不应期缩短、自律性 增加以及异常的细胞内钙转运，同样促使房颤发作。 4、房颤的风险因素和相关的心脏病 多种临床因素、心电图和超声心动图异常、以及生化结果异常导致房颤的风险增加。临 床风险因素包括：高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心脏病、心力衰竭、肥胖、阻 塞性睡眠呼吸暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进症、脉压增加、欧 洲人后裔、家族史、遗传变异。心电图风险因素为：左室肥大。超声心动图风险因素为：左 房增大、左室短轴缩短率降低、左室壁厚度增加。生化风险因素为：C反应蛋白和B型脑钠 肽增高。 5、临床评价 I类推荐：推荐心电图记录以确立房颤的诊断 （证据级别：C ）。 房颤患者最初的临床评价至少应包括： （1）症状和体格检查明确下列因素：房颤相关 的症状表现和性质，房颤的临床类型（阵发、持续、持久），首次有症状房颤的发作或发现 基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68 ）；首都医学发展科研基金 （2009-3261 ） 作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）； 100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科 （沈珠军，方全） 通信作者：方全，E-mail: fangquan@ 房颤的日期，房颤发作的频率、持续时间、诱发因素、以及触发和终止的模式，对使用药物 的反应，任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素 （如甲亢或饮酒量）。（2 ）心电图用于 识别以下因素：心脏节律（验证房颤），左室肥大，P波间期和形态或颤动波，预激综合征， 束支阻滞，既往心肌梗死，其他房性心律失常，测量和随访抗心律失常治疗后相关的R-R 间 期、QRS波、QT间期。（3 ）经胸超声心动图用于识别下列临床情况：瓣膜性心脏病，左房 和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值压力（肺动脉高压），左室肥厚，左房 血栓（低敏感性），心包疾病。（4