直接抗病毒药物在重度慢性肾功能不全合并丙型肝炎-中华肾脏病杂志.PDF

中华肾脏病杂志2017年1月第33卷第1期 ChinJNephrol,January2017,Vol.33,No.1 ·69· ·综述 · 直接抗病毒药物在重度慢性肾功能不全合并 丙型肝炎病毒感染人群中的应用 吴杭迪 周惠娟 王朝晖 据世界卫生组织统计，全球约有1.85亿人感染丙型 grazoprevir等；第二类作用于核糖核酸（RNA）依赖的RNA 肝炎病毒（HCV），感染率估计为2.8%[1]。而在血液透析 聚合酶NS5B（聚合酶抑制剂/非核苷类聚合酶抑制剂，药 （血透）患者中，这一数字达3.6%～15.0%[2-4]。虽然近些年 名以⁃buvir结尾），抑制病毒基因组复制，包括sofosbuvir、 来医疗机构加强了血制品监管，并针对患者进行分区血 dasabuvir、beclabuvir等；最后一类作用于参与形成复制子 透，但感染HCV的患者基数仍然庞大。相较于肾功能正 复合物NS5A的病毒蛋白（NS5A⁃抑制剂，药名以⁃asvir结 常的患者，肾功能不全患者感染HCV后肝脏疾病进展更 尾），抑制病毒复制，包括ledipasvir、daclatasvir、ombitasvir、 [12] 迅速，且有更高的肝病相关病死率。同时，HCV感染是慢 elbasvir等 。 性肾脏病及终末期肾脏病（ESRD）的独立危险因素[5] ，可 2011年第 1代DAAs如boceprevir或telaprevir联合聚 见两者的关系密切。有研究显示有效的抗病毒治疗能减 乙二醇干扰素及利巴韦林的三联抗病毒方案在肾功能正 少蛋白尿并稳定肌酐水平[6]。因此，对于肾功能不全感染 常的感染HCV基因型1型患者中获得较高的SVR。但是 HCV的人群，抗病毒治疗显得尤为重要。自2002年起， 第1代DAAs在肾功能不全的患者中缺乏大样本临床研 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗方案成为全球抗 究数据，仅有的小样本研究数据也显示出其治疗局限性[13]。 HCV的标准方案，且也是中国丙型病毒性肝炎（丙肝）患 2013年以来，第2代DAAs如sofosbuvir、ledipasvir、daclatasvir 者目前主要的治疗选择[7] ，但是在肾功能不全合并HCV 问世，因其不良反应少、全口服方案且大大提高SVR的优 感染患者常存在对干扰素的不耐受以及需要减少利巴韦 势，逐渐替代第1代DAAs的三联治疗方案。以下就上市 林剂量，持续病毒学应答率（SVR）明显下降[8]。Tseng等[9] 的DAAs单药或联合方案治疗肾功能不全的慢性丙型肝 的一项研究表明，26例血透患者接受聚乙二醇干扰素联 炎病毒感染患者的治疗现状予以综述。 合利巴韦林的治疗方案，疗程24～48周（根据不同病毒 基因型），SVR为62%，而严重贫血发生率为58%。Liu等[10] 一、第一类DAAs——蛋白酶抑制剂 2013年的一项研究显示，103例接受联合治疗方案的血透 1.Simeprevir（SMV）：通常的给药剂量为150mgqd， 患者，共治疗48周，SVR为64%，且需要更大量及更长时 对于病毒基因型1型和4型均有一定疗效[14]。非代偿性 间的红细胞生成素治疗。近年来，直接抗病毒药物 肝硬化及中重度肝功能不全（ChildPughB/C）患者不建议 （direct⁃actingantiviralagents，DAAs）作为里程碑式药物面 使用[15]。其主要经粪便排泄（＞90%），经肾脏清除的几乎 世，在肾功能正常的患者中，可以达到＞90%的治愈率且