江苏省道路危险货物运输经营许可证件年审、换证申请表.doc

经营许可证号： ___________ 道路旅客运输经营业户 审验申请表 (20 年度) 填报说明：本表由道路旅客运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 注册地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元 车辆总数 职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 经营范围：(请在□打“√”，不注的视为无) 省际班车客运□ 市际班车客运□ 县际班车客运□ 县内班车客运□ 省际包车客运□ 市际包车客运□ 县际包车客运□ 市区包车客运□ 县内包车客运□ 旅游客运 □ 出租客运 □ 公交客运 □ 二、提供材料： 1、道路旅客运输车辆信息表 2、道路旅客运输持证人员信息表 3、道路运输经营许可证副本 4、企业工商营业执照复印件 5、公安部门出具的上年度安全生产情况 6、其它相关材料 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路旅客运输许可将被撤销，我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路旅客运输法规、规章的规定。 负责人签名： 负责人职位： （盖 章） 年 月 日 分支机构信息表 序号 分支机构名称 地址 负责人 电话 经营范围 附件一 道路旅客运输车辆信息表 序号 车牌号码 道路证号 厂牌型号 购车时间 监测设备安装情况 类型 等级 技术 等级 核定座位数 承运人责任险情况 车辆外廓尺寸（mm） 注：此页不够可另附页。 附件二 道路旅客运输持证人员信息表 序号 姓 名 性别 年龄 驾驶证号 取得驾驶证时间 从业资格证号 从业资格类型 三年内有无重大以上交通责任事故 注：此页不够可另附页。道路旅客运输经营业户审验意见表 填表说明：本表由审验部门根据《道路旅客运输经营业户经营资质审查明细表》填写。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 市级 运管 部门 审验 意见 负责人： （签章） 年 月 日 附：《道路旅客运输经营业户经营资质审查明细表》。  经营许可证号： 道路旅客运输经营业户 经营资质审查明细表 20 年 月 日