江苏省道路危险货物运输经营许可证件年审、换证申请表.doc

许可证号 □经营性 □非经营性 □中外合资、外资 附件1 道路危险货物运输 （经营）业户资质核查书 （2013-2014年） 填报说明：本表由道路危险货物运输（经营）业户填写，并提供相关证明材料，报道路运输管理部门核查 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 业户名称 经济类型 邮编 注册地址 营业执照号 注册资本 万元 法定代表人 主要负责人 联系人 电话 联系手机 持道路危险货物运输从业资格证人数 持外地从业资格证人数 其中：驾驶员 押运员 装卸管理员 专职安全管理人员数 卫星定位系统监控人员数 从事爆炸品运输从业人数 从事剧毒化学品运输从业人数 现有许可证经营范围：(请在□打“√”) □1.1项 □1.2项 □1.3项 □1.4项 □1.5项 □1.6项 □2.1项 □2.2项 □2.3项 □4.1项 □4.2项 □4.3项 □5.1项 □5.2项 □6.1项 □6.2项 □第7类 □第8类 □第9类 根据新版《危规》调整后，申报经营范围：(请在□打“√”，勾选类别，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别) 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第7类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别 （剧毒化学品除外） □1.1项 □1.2项 □1.3项 □1.4项 □1.5项 □1.6项 □2.1项 □2.2项 □2.3项 □4.1项 □4.2项 □4.3项 □5.1项 □5.2项 □6.1项 □6.2项 □7.1项 □7.2项 □7.3项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 法定代表人签名： 单位公章： 年 月 日 道路危险货物运输从业人员信息表 序号 姓名 性别 年龄 岗位 （工种） 取得相应 驾驶证时间 从业资格证号 从业资格证类型 注：包括：主要负责人、专职安全管理员、卫星定位系统监控人员、道路危险货物运输驾驶员、装卸管理人员、押运员；非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏；此页不够可另附页。 危险货物运输车辆停车场地配备情况表 危险货物运输 车辆情况 剧毒化学品运输车辆数