病历书写中存在的风险及规避__培训课件.ppt

病历书写中存在的风险及规避 病历该如何写 医疗活动的记录？法律文件？ 按《诊断书》书写？按《基本书写规范》书写？ 打分、评级为何老解决不了问题？ 现状 （一） 多视点下的病历：众矢之的 行管部门：病历质量=医疗质量 鉴定/检、法机构：“档案、凭据、证据、法律文书” 某些人群：“淘金”的“矿点” 社会/媒体：行风不正、炒作焦点 现状（二） 漏写、误写、编写、写天书。 做科研、写文章没有多少底气； 打“官司”，随处找得着败诉依据。 病历问题回眸 病历解析 ——书写格式:诊断学规定性，部分配套文件规定 ——内涵：接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归系列性活动的客观—实时的记录。 ——水平：临床思维表达的逻辑性、条理性 从病历中反映出来的 可控与非可控状况 病历书写格式： 四化——简化、客观化、合法化、高层次化 恒定的医疗流程： 程序、环节、位点 各种门类的操作规范 时间行为到位 客观指征作诊断依据 客观指征作病程观察 及疗效判定依据 与患方的沟通及 医院内部的沟通 患者来院时病程发展阶段 患者来院的具体时间 患方的表达及需求 医务人员口头及文字表达的条理性、 流畅性、可读性、术语与社会语言的转换 临床医生的思维逻辑 医方诊断及治疗的预期性 病历格式书写 《诊断学》、《病历书写基本规范》 住院病历、门诊病历、急诊病历 （患者拒绝做检查或入院时应有相应记录 神志不清者，注明事由，并同时记录护送人的姓名及单位） 3. 病程记录（病情变化、上级医生对病情的分析及诊疗意见、检查结果的分析和判断、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见、对原诊断的修改和新诊断确立的依据） 考核点 一个程序 （患者就诊程序） 两个客观（疾病诊断依据、病程观察与疗效观察指标） 三个档次（必备项目、专科常规、专科特检） 考核点 六部沟通（疾病信息确认、诊断告知、治疗告知、疗效告知、变异告知、费用告知） 六大环节 （接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归） 若干位点 现病史与主诉是否呼应 治疗原则与诊断 是否呼应 疗效与治疗原则 是否呼应 医技检测结果与主要症 状、体征演进是否呼应 医技检测结果与疗效 是否呼应 医、护两线作业的 一元性 文字表述与实际操作的 一致性 实际运行与诊疗程序、 环节、位点的对应性 临床承诺与实际兑现 的对应性 病种变异及其临床处置 与病种关联性 时间行为到位 完成时间 1、住院病历（表格病历，24小时内） 2、首次病程记录（8小时内 ） 3、首次查房记录 （48小时内） 4、手术记录（术后24小时内） 5、死亡记录 （患者死亡24小时内） 6、出院记录 （患者出院后24小时内） 7、抢救记录 （抢救结束后6小时内） 时间行为到位 8、接诊的确切时间 9、患方确认信息时间（上级医师查房病历作了相应修改后） 10、与患方沟通、告知时间 11、医嘱开列、执行、修改时间 12、病程记录时间 只反映查房时段的实时状态，切不可概定为“一晨”、“一日”，消除“今晨或今日”字样 时间行为到位 13.医师到位 被呼唤时间、到病床时间 14.抢救记录 抢救开始、持续、结束或告一段落的确切时间，具体作为 15.应有的各种记录（会诊、转诊、各类分析、讨论、小结） 16.有创性诊疗的预定时、决定时、操作时、变更时 17.病种变异（病种相关性、病种非相关性、干预性）认定、认定时间及告知） 病历记录中易忽略的问题 首页漏项或填写出现原则性笔误 漏项（外阴生殖器未查） 语言文字表达缺乏逻辑性（XX查房后，患者出现恶心呕吐） 开具检查不完善(上感、发热者慎行手术，眼心反射，临床路径） 病历修改不规范 病历记录欠及时详尽 病历记录中易忽略的问题 采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史 书写过于简单 ，病案记录欠及时详尽（胸痛、气胸、尿阻） 体格检查缺乏客观、真实性（头面部皮肤挫伤） 病程记录缺乏科学分析 （卵巢癌，两对半） 缺告知病人的知情同意书 病历保管不善，不清楚复印病历的程序和内容  死亡病历质量缺陷为：医院的死亡病历为147人，死亡率为1．64％。诊断不一致占26．5％，字迹潦草占14．3％，不按时进行死亡讨论占9．5％，缺术后沟通记录占6．8％，上级医生审签不及时占6．8％。 结论 死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。 ——XX市第一人民医院