我谈病历书写__培训课件.ppt

“医疗文书” ——你今天写好了吗？ 泌尿外科 徐国良 Email：252816451@ Tel 这些年，神一样的医疗文书。。。 “主诉”：尿尿尿不出尿来3天。 “现病史”：昨晚7时15分，老子与孙子争吵后，突然躺下，伴四肢乱舞，翻着白眼，大吐特吐，脸色铁青，说不出话。孙子慌了，一路狂跑，于7时45分到本院急诊科大喊：医生医生，老子不行了….. “体格检查”：1）双侧乳房等大等圆！ 2）肛门、外生殖器活动自如 ！ “初步诊断”：1）黄疸待查 乙肝大山羊 2）头大原因待查 “日常病程记录”：1）XXX患者神志清，精神好，能吃能喝，切口长势喜人；2）今查房，症状同前，查体同前，治疗同前。 “上级医师查房记录”：7床病人病情危重，应当急诊手术，但18床病人病情更重，先给18床做完后再给7床做。 “术前小结”：万事俱备，只欠手术 “抢救记录”：XXX主任三步并作两步冲到病人床前，当胸一拳… “死亡讨论”：大家一致认为，此病人该死！ “交班记录”：今夜病房静悄悄。。。 case1 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故； 但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。 经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。 泌尿外科刘医生为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血约800ml。术后排尿效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 后果 原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废； 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万元 case2 妇科住院医师小李管理病人较多，感慨写病历太辛苦。 有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。 所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？ 李医生的“小聪明” 值多少钱？ 警示 严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价 case3 面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？ 一起医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程记录。 主管医生到底整理了什么？ 一份优秀的 医学文件？ 一份灾难性的 法律文书？ 警示 被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 患方不合法取得的证据也有一定法律效力 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 case4 医生“抢救记录”中的死亡时间 ——凌晨四点多 医嘱单“尸体料理”医嘱的时间 ——凌晨三点多 病历上粘贴“直线心电图”的时间 ——凌晨五点多 某患者手术后死亡案例中，一个细节让院方陷入被动。即患者到底是何时死亡的？ 提示 ——“细节决定医疗诉讼成败， 细节决定医生的命运！” 案例5 患方律师质疑病历的可信性—— 下午四点到底血压多少？ 到底是什么给药顺序？ 在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。 警示 病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 自相矛盾的病历容易被指“伪造” 让我们重新认识—— 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历 病历书写 意义非凡！ 是医生诊断治疗和制定预防措施的科学依据。 是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗保险赔偿、纠纷和诉讼的重要依据。 写好医疗文书，助您幸福人生！ Thank you！