护理病历书写__培训课件.ppt

* * 护理病历书写 内容 病历首页 护理计划 护理记录 护理小结 出院指导 病历首页 简要病史 包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。 诊疗计划 提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。 护理计划 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 护理诊断 首优问题 是指会威胁生命、需立即去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、组织灌注量的改变等。 中优问题 是指虽不直接威胁患者生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 次优问题 是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量等。 护理目标 分类 长期、短期 陈述 包括主语、谓语、特定的内容和时间，以及如何达标 护理目标 注意事项 护理目标是通过护理的手段使患者应达到的预期目标。 目标应切实可行，在患者的能力所及范围之内。 目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。 每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护理诊断可有多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。 目标陈述的患者的行为标准要力求具体，以便于评价。 护理措施是预防、减轻、消除患者健康问题的、协助患者达到预期目标的、具体的护理活动内容。 护理措施 不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点 （1）现存的 ①制定减少、去除相关因素的措施。 ②监测患者的功能状态，为治疗护理提供依据。 （2）潜在的 ①制定预防性措施，达到杜绝危险状态发生的目的。 ②监测疾病的发生情况。 （3）可能的 需继续搜集资料，进行排除或确立。 制定护理措施的注意事项 ①护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。 ②护理措施具有顺序性的特点，每天根据患者的需要排列护理措施。 ③护理措施要切实可行。 ④护理措施与其他人员的治疗措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。 ⑤护理措施应为患者所认可并乐于接受，可以由患者或家属共同参与制定，力求获得更 佳的效果。 护理评价 简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 护理记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括病情变化，护理措施，医嘱执行情况以及病人对医疗和护理措施的反应等等 护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，是否有护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。 出院指导 原则：根据患者的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。 病历探讨 患者男性，79岁，主因左侧肢体无力2天于2008年7月14日急诊收入院。入科时患者左侧肢体无力，喉癌术后保留切口，其余查体无异常，诊断为脑梗塞。给予疏血通注射液活血化瘀，天麻素注射液改善循环，右旋糖酐40注射液扩容等对症治疗。 护理诊断 1. 自理能力缺陷：与左侧肢体无力有关。 2. 语言交流障碍：与喉癌术后，留有气管 切开的切口有关 3. 焦虑： （1）与突然起病、环境改变有关。 （2）与不了解疾病相关知识及预后有关。 护理目标 1.（1）躯体活动能力恢复。 （2）患者自理能力降低的状态下基本生活需要 得到满足。 2.（1）患者三天内能够成功的和工作人员交流。 （2）患者和家属及工作人员表达需要的能力提 高。 3.（1）患者可以认识到焦虑对疾病的影响。 （2）焦虑减轻并且可以积极配合治疗。 护理措施 1.（1）根据患者的需要提供生活护理。 （2）根据患者病情制定肢体功能锻炼计划。 （3）鼓励患者在能力范围之内进行必要的活动。 2.（1）了解并记录患者可以表达需求的基本方式，确定患 者和工作人员之间交流的语言。 （2）指导家属与患者多进行交流。 （3）鼓励患者表达自己的意愿。 3.（1）为患者介绍病区环境，帮助患者尽快适应新环境。 （2）为患者讲解疾病相关知识及预后，帮助患者树立战 胜疾病的信心。 （3）交替使用放松技术，例如使用看电视， 听广播等方法来转移患者的注意力。 护理评价 1. 患者躯体活动能力恢复，生活可以自理。 2. 患者可以和医护人员进行交流并