病历书写要点解析__培训课件.ppt

二十一、会诊记录 1.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 2.会诊意见记录内容包括会诊意见（可能的诊断、 下一步具体的诊疗措施、预后等）、会诊医师所 在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师 签名等。 3.申请会诊医师应在病程记录中记录申请会诊理 由，会诊意见执行情况。 二十二、输血记录 1.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血 种类、输血量、有无输血反应。 2.在接下来的病志中要记载输血后效果。 二十三、住院病案首页…………………(1) 1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心 的部分，要求填写准确、完整、规范。 2.出院诊断中主要诊断问题 (1)总则：选择对身体健康危害最大，花费医疗精力 最多，住院时间最长的诊断。 (2)如治疗结束仍未能确诊，可以症状、体征或异常 检查结果作为主要诊断。如发热等。 二十三、住院病案首页…………………(2) (3)对于复杂诊断，选择疾病发展的某个阶段为主要 诊断，但不选疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作 为主要诊断。 例1：冠心病 急性前壁心梗 Killip 2期 主要诊断选泽：急性前壁心梗 例2：妊娠39周 脐带绕颈 主要诊断选泽：脐带绕颈 二十三、住院病案首页…………………(3) 3.实施临床路径管理的填写：首页背面倒数第三行 □1未进入 2变异退出 3完成 二十四、门诊病历 1.初诊格式 **科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理与建议： 签名 二十四、门诊病历 2.复诊格式 **科 年 月 日 病史：⑴上次诊治后的情况 ⑵上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理与建议： 签名 二十五、终末病历 1.病历质量：存在缺入院记录、少化验单等问题。这是科控须严格把关的，除少数情况下化验单未出而病人已出院，可到病案室补粘贴，其他均 由病案室登记按规定进行处罚。 2.科诊断书：湖南省病历书写规范与管理规定中，没有将科诊断书纳入终末病历中。 谢 谢 ！ 病 历 书 写 要 点 解 析 一、主诉 1.书写格式：(1)症状、体征+持续时间； (2)“诊断”+时间：用于肿瘤、经检 查明确而无明显症状或体征者； 举例：“白血病1年，入院第四次化疗” “发现血糖升高1周” 2.字数要求：不超过20个字 3.内容：能导出第一诊断 二、现病史 1.现病史描写内容要与主诉一致 2.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 3.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 三、既往史 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 四、体格检查 1.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且 与鉴别诊断有关的应充分记录。 2.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心音可”。 五、初步诊断 1.病名要规范，书写要标准。 2.如初步诊断为多项时，应当主次分明。 3.对待查病例应列出可能性较大的诊断，原则上写 疾病，不写“心源性”、“肾源性”等。 如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌” 4.住院过程中应及时补充诊断。 六、再入院或多次入院