《心律失常》课件 —— 深入了解心脏节的律动异常.ppt

*************************************VaughanWilliams分类法（续）III类：钾通道阻滞剂这类药物通过阻断钾通道延长心肌细胞的复极过程和有效不应期，主要代表药物包括胺碘酮、索他洛尔、多非利特、伊布利特等。胺碘酮是临床最常用的III类药物，具有广谱抗心律失常作用，对房性和室性心律失常均有效，但有多系统不良反应。III类药物的特点是可延长QT间期，因此有引起尖端扭转型室性心动过速的风险，用药前和用药期间需密切监测QT间期变化。尤其在女性、低钾血症、低镁血症、缓慢心率和合用其他延长QT间期药物的患者中，此风险更高。IV类：钙通道阻滞剂这类药物通过阻断L型钙通道减慢窦房结自律性和延缓房室结传导。临床常用的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）具有明显的抗心律失常作用，主要用于室上性心动过速的治疗和预防，对窦房结功能和房室传导有明显抑制作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平）对周围血管作用更强，对心脏电生理影响较弱，通常不用于心律失常治疗。在合并高血压的心律失常患者中，钙通道阻滞剂可能是理想选择，一药两用。但应避免在低射血分数心力衰竭患者中使用。除上述四类主要抗心律失常药物外，还有一些不完全符合VaughanWilliams分类的药物，如：洋地黄类（通过增强迷走神经张力和抑制钠钾泵起作用）；腺苷（暂时阻断房室结传导）；钾通道开放剂（如尼可地尔）；以及新型离子通道调节剂等。药物选择应基于心律失常类型、机制和患者基础状况进行个体化决策。常用抗心律失常药物（I）普罗帕酮（Propafenone）Ic类抗心律失常药物，对钠通道有强烈抑制作用，同时具有弱β阻断作用。主要用于房性心律失常，如阵发性房颤胶囊式治疗、房性心动过速等。常见不良反应包括头晕、视物模糊、味觉异常和胃肠道反应。不良反应风险与剂量相关，通常轻微且可逆。胺碘酮（Amiodarone）结构上类似于甲状腺激素，主要是III类抗心律失常药物，但也具有I、II、IV类药物特性，是临床上最广谱的抗心律失常药物。有效用于心房颤动、心房扑动、室上性心动过速和室性心律失常，对多种心律失常均有很好的疗效。胺碘酮的特殊性具有极长的半衰期（25-100天），高脂溶性，在组织中广泛分布。多系统不良反应是其主要缺点，包括肺毒性（最严重）、甲状腺功能异常、肝功能异常、角膜沉积、皮肤光敏反应等。需定期监测肺功能、甲状腺和肝功能。普罗帕酮因其相对较好的安全性和有效性，特别是在无器质性心脏病患者中，成为房性心律失常的常用药物。其在我国临床应用广泛，可作为房颤复律和维持窦律的选择，也可用于阵发性房颤的胶囊式治疗模式。口服普罗帕酮起效相对较快，通常在1-2小时内可见效果。胺碘酮虽有明显不良反应，但在难治性和危重心律失常患者中仍是重要选择，特别是对于合并心功能障碍的患者，与其他抗心律失常药物相比，胺碘酮具有更低的负性肌力作用和促心律失常风险。低剂量长期维持治疗可降低不良反应风险。近年来，中国研发的多次碘酮，分子结构类似但不含碘，有望减少甲状腺相关副作用。常用抗心律失常药物（II）1美托洛尔（Metoprolol）选择性β1受体阻滞剂，对心脏作用强，对支气管和血管影响较小。常用于各种快速性心律失常治疗和预防，特别对窦性心动过速、室上性心动过速和控制房颤心室率有效。长期使用可降低心源性猝死风险。2比索洛尔（Bisoprolol）高选择性β1受体阻滞剂，对哮喘和外周血管疾病患者较安全。具有良好的生物利用度和长效作用，每日一次给药即可。在心力衰竭患者中安全有效，已证实可改善预后。3维拉帕米（Verapamil）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，对心肌和传导系统抑制作用强。主要用于室上性心动过速的急性终止和预防，特别是房室结折返性心动过速。同时有降压和抗心绞痛作用。4地尔硫卓（Diltiazem）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，相较维拉帕米对心肌抑制作用较弱。常用于控制房颤或房扑的心室率，以及预防室上性心动过速。对窦房结和房室结均有抑制作用。β受体阻滞剂是临床应用最广泛的抗心律失常药物，有改善多种心律失常患者预后的循证证据。不同的β阻滞剂在选择性、脂溶性、半衰期和代谢途径等方面有差异，选择时应考虑患者具体情况和合并症。使用β阻滞剂需注意避免突然停药，以防反跳效应导致心律失常加重。钙通道阻滞剂中的维拉帕米和地尔硫卓是治疗室上性心动过速的有效药物，尤其适合不能使用β阻滞剂的患者。但应避免与β阻滞剂联合使用，以防过度抑制心脏功能。同时需注意在低射血分数心力衰竭、病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞患者中的禁忌。抗凝治疗华法林（Warfarin