血液透析患者自体动静脉内瘘使用及护理.doc

血液透析患者自体动静脉内瘘使用及护理【关键词】 血液透析; 自体动静脉内瘘； 护理 ?? 血液透析是治疗终末期肾功能衰竭的有效方法之一，是尿毒症患者赖以生存的重要替代手段。而良好的血管通路是血液净化治疗的基本要素之一。自体动静脉内瘘由于具有易于穿刺、创伤小、并发症少、活动不受限制、透析后生活能自理、并能长期稳定使用等优点，被大多数患者所采用，被称为透析患者的生命线。作为血管通路的使用者和监护者，应该正确使用和维护自体动静脉内瘘，预防和减少并发症，提高长期使用率，并为患者提供专业的护理指导和服务，是医护人员义不容辞的责任。? 1 使用方法 1.1 了解造瘘情况,检查内瘘成熟情况 内瘘成熟至少需要4周,最好等到８~１２周后再行穿刺。过早使用易损伤血管壁，造成血管纤维化，管腔狭窄，血栓几率增加等并发症，使内瘘使用寿命缩短［1］。 1.2 掌握穿刺要点 穿刺前清洁局部皮肤，检查内瘘部位有无感染、听诊有无血管杂音、触诊有无震颤。观察血管走向、摸清管壁厚薄、弹性及深度，检查瘘管是否通畅。穿刺时,穿刺部位皮肤消毒范围不少于5 cm。应注意距离吻合口5 cm以上，两针间的距离8～10 cm，进针角度40°~45°，待针斜面刺入皮肤后要求马上穿入血管，针在皮肤下隧道宜短，力求一针见血。一般要求从内瘘远心端向近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近或定点穿刺，以免形成动脉瘤。如动脉穿刺失败，立即终止穿刺，压迫止血，并用小冰袋冷敷，使血块不再扩大。再穿刺时，一定要压迫穿刺部位，在动脉穿刺点以下，即远心端，避开血肿，再作穿刺。 1.3 内瘘初期使用与血流量的关系 内瘘初期使用时的血流量一般为200～250 cm/min。因为在内瘘早期，由于内瘘口水肿，内瘘充盈差，静脉管壁薄，容易损伤血管形成血肿，压迫止血易形成血栓，致使内瘘堵塞，且无法承受血泵抽吸时较大的压力而引起血管痉挛，影响血流量［2］。 1.4 正确压迫止血 透析结束拔针时采用透明胶带结合指压法或弹力绷带结合指压法压迫止血，压迫的力量以不出血且感到搏动或震颤为原则。新瘘一般压迫15~20 min,凝血功能不好的适当延长按压时间。应掌握好压迫时间和压迫力度，压迫过紧,时间过长，会造成凝血,血栓使瘘管闭塞；压迫过轻,时间过短，会引起出血发生血肿，缩短瘘管使用时间，故应以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。? 2 常见并发症及护理 2.1 血栓 血栓是瘘管失败的主要因素之一。与吻合口的扭曲、成角、包扎压迫、以及血压过低、脱水过度或高凝状态有关，多发生在术后3 d［3］。另外，患者自身血管条件不佳、反复穿刺致血管狭窄、过度压迫穿刺点、低血压、低温等均可致血栓形成。故应在术后严密观察血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成的因素。一旦血栓形成，如果在24 h之内，可采用尿激酶溶栓，如溶栓失败，可行切开取栓内瘘再通术。如果血栓形成时间在一周内，可在原内瘘近端再建内瘘。护理人员穿刺时应采用绳梯式穿刺法，使血管受力均匀，避免穿刺点渗血、血管壁变硬、纤维硬化致血管腔狭窄，血流量不足。根据患者凝血状态，合理使用抗凝血药物，防止透析中发生高凝，导致血管闭塞，透析结束后，按压血管的方法要正确。 2.2 感染 内瘘感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌和表面葡萄球菌。长期透析患者营养不良导致的免疫功能缺陷可导致和加重感染。注意观察患者体温的变化，保持瘘侧肢体清洁、无破损。穿刺前观察瘘管有无红肿、硬结，禁止在静脉瓣和吻合口附近及感染部位穿刺；操作时严格执行无菌操作原则；穿刺后注意针眼处的保护。初次自体内瘘感染者可遵医嘱采用万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物治疗，时间至少6周［4］。 2.3 动脉瘤 内瘘动脉瘤形成与血管比较表浅、穿刺压迫方法不当、内瘘血流量较大等因素有关。另外，高血压、动脉硬化也是AVF动脉瘤形成的主要因素。因此，应积极控制高血压，减少血管膨出、动脉瘤的形成［5］。同时为提高穿刺成功率，操作者与透析者可相对固定。采用绳梯式穿刺法，禁止在任何类型的动脉瘤处穿刺，以免发生破溃及感染。采用透明胶带结合指压法或弹力绷带结合指压法压迫止血，掌握好压迫时间和压迫力度。 2.4 肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。早期可通过抬高术侧肢体，握拳增加回流，从而减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。 2.5 窃血综合征 表现为肢体远端组织供血不足。多见于侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其他血管结构异常或动脉粥样硬化的患者。如远端肢体感觉异常、冷感但有动脉搏动，提示数周后侧支循环可能建立，一般对症治疗即可。如手部疼痛麻木