冠心病二级预防_马骥.ppt

* 这5个试验包括HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA和PROVE-IT试验。Texas大学西南医疗中心的Scott Grundy说，“以前的研究表明高危的高脂血症患者降低胆固醇有重要的价值，但未能解决的问题是胆固醇低的患者继续降低胆固醇是否还有益处。HPS和PROVE-IT对此做出了回答，答案是肯定的，将胆固醇继续降低至70 mg/dL以下仍旧有益处。我们相信在高危患者中将胆固醇降低至更低水平的观点将改变医生的治疗选择。” * 这张照片用车祸发生的危险因素形象的说明了冠心病患者事件发生的诱因。车祸的发生不只因为超载，还可以因为刹车失灵、疲劳驾驶、超速行驶、路面结冰等因素存在而发生。同样动脉粥样硬化事件也不只因为LDL过高而发生，而是内皮受损，炎症反应、氧化加剧、斑块活跃等多种因素参与的结果。 * 从以上的分析可以看到，他汀一方面通过影响可见的生化指标LDL-C，最终达到事件的减少；另一方面尚通过影响不可见的病理机制来最终减少事件的发生。 由于LDL-C是可见的生化指标，临床工作中，达标成为他汀发挥治疗作用、降低事件的关键。但是，从可见的生化指标到不可见的病理变化，ARMYDA-RECAPTURE由于一天剂量的差别，带来了PCI术后患者显著的获益，揭示了他汀的深层获益机制，大剂量的阿托伐他汀显示了其多效性的可见的治疗价值。而对于不可见病理机制的影响大剂量他汀是关键。 这提示我们在门诊慢性稳定型冠心病长期管理中，应全面考虑他汀的治疗价值，在考虑可见的生化指标“达标”的同时，应兼顾“大剂量”他汀对不可见病理机制的影响，从而充分发挥他汀治疗价值，更多降低可见的心血管事件。 * REVERSAL研究比较了阿托伐他汀80mg/d和普伐他汀40mg/d对降低LDL-C水平和冠状动脉粥样硬化斑块体积的影响。尽管两条回归曲线类似，但当LDL-C均降低50%时，普伐他汀组斑块仍在进展，而阿托伐他汀阻断了斑块进展。由图可知，普伐他汀组和阿托伐他汀组，LDL-C分别降低60%和45%时，斑块停止进展。因此，尽管氧化的LDL-C沉积是导致动脉粥样硬化的重要病理生理机制，但对不同的他汀，降低相同幅度的LDL-C时，斑块演变却不尽相同。 * 另外，阿托伐他汀使患者早在出现胆固醇水平变化前就出现了内皮功能的改善（通常用前臂血流量这个指标），我们看到如左图所示，用药24小时患者的CRP 就明显降低，第二天即达到了统计学差异，同时，前臂血流量也明显提高，在第一天就已经有了统计学差异。 在停用立普妥后的第31、32天，我们仍然可以看到胆固醇水平仍然维持在低水平，CRP 也是很低的水平，而前臂血流量在停用第一天仍保持高位，之后慢慢下降。说明阿托伐他汀对血管内皮的即时作用，这也是阿托伐他汀为何使不同的患者群都显示更早获益的可能机制之一。 * 立普妥在ACS患者的应用方面积累了大量的经验和数据 * * * 动脉粥样硬化到底是怎么回事？ Nature 2008 动脉粥样硬化远比我们想象的要复杂得多，LDL是重要的参与者，但还有许多其他因素参与，有待继续研究 我们只能无限接近真理，但永远无法到达真理 糖尿病 高血压 炎症反应 氧化反应 甲状腺疾病 肾脏功能 目前观点：除LDL-C外，多种因素参与AS进程 诱发ACS因素与车祸危险因素比较 超载 = LDL-C过高 刹车失灵 = 内皮受损 疲劳驾驶 = 炎症反应 超速行驶 = 加剧氧化 路面结冰 = 斑块活跃 他汀的心血管获益：不仅仅是降低LDL-C Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F. ? 血小板活化 ? 血凝 ? 内皮祖细胞数目 ? 胶原的作用 ? 金属基质蛋白酶 ? AT1 受体 ? 血管平滑肌细胞增殖 ? 内皮素 ? 巨噬细胞 ? 炎症 ? 免疫调节 ? 内皮功能 ? 活性氧 ? NO 生物活性 他汀类药物 降低LDL-C 不同他汀研究的启示：LDL-C降低50%，阿托伐他汀阻断斑块进展，普伐他汀组斑块仍在进展 (REVERSAL) 20 斑块体积变化, mm3 15 10 5 0 -5 -15 -20 普伐他汀组 (n=249) 阿托伐他汀组 (n=253) -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 接受普伐