2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解读.pdf

中国循环杂志 2015 年 11 月 第 30 卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment 23 2015 年《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解读 沈卫峰，沈迎，张奇，张瑞岩 关键词 急性 ST 段抬高型心肌梗死；诊断和治疗；指南 今年，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬 医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延 化和冠心病学组组织专家发布 2015 年《急性 ST 段 误治疗。在医疗保护下到达医院，有利于改善预 抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南 》修订版 后。所有行直接 PCI 的医院应尽量将急性 STEMI （以下简称《新指南 》），并在 2015 年 5 月《中华心血 患者从急诊室直接送入心导管室，绕开心血管病 管病杂志 》上发表 [1] 。现对《新指南 》作一解析，希 房或心脏重症监护病房（CCU）。在公众中普及心 望能为临床医生提供有用的指导。 肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的 犹豫和延误。 1 心肌梗死分型 《新指南 》采用 2012 年由欧洲心脏病学会（ESC）、 3 快速诊断 美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国心脏协会 《新指南 》指出，诊断 STEMI 时，重点采集胸 （AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同制定的 “心肌梗 痛和相关症状病史，注意不典型疼痛部位和表现、 死（MI）通用定义 ”第三版将 MI 进行分型。1 型：与 无痛性 MI（特别是女性、老年、糖尿病及高血压 缺血相关的自发性 MI；2 型：继发性心肌缺血性 MI； 患者 ）以及既往史包括心脑血管病、出血性疾病以 3 型：未能检测到生物标志物的心脏性猝死；4a 型： 及应用抗栓和溶栓药物。体格检查应密切注意生命 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关性 MI，定义为心 体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色 肌肌钙蛋白（cTn）基线值正常者于术后 48 小时内 苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部 啰音、 cTn 水平升高超过正常高值 5 倍，或基线值已经升 心律不齐、心脏杂音和奔马律；神经系统体征。采 高者 cTn 水平再升高 20% 以上，且 cTn 水平保持平 用 Killip 分级法评估心功能。对疑似 STEMI 胸痛 稳或下降；4b 型，支架内血栓形成相关性 MI；5 型： 患者，在到达急诊室后 10 min 内记录 12 导联心电 冠状动脉旁路移植术（CABG）相关性 MI，定义为 图，下壁 MI 时需加做 V R~V R 和 V ）。首次心 3 5 7~9 cTn 基线值正常者于 CABG 术后 48 小时内 cTn 水平 电图不能确诊时，需 5~10 min 重复测定。T 波高 升高超过正常高值 10 倍。 尖可出现在 STEMI 超急性期。与既往心电图进行 比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生 MI 时 , 2 急救模式 心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议 《新指南 》强调“时间就是心肌，时间就是 尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。cTn 是 生命 ”理念，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗 诊断心肌坏死最特异和敏感的首选血清标志物。肌 的时间。当前，从患者发生症状至首次医疗接触 酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特 （