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冠状动脉支架的新观点 Ray Graf (USA) PCI 存在的问题 正常的股动脉穿刺途径 A. 血管壁钙化 B. 血管弯曲(用长鞘) 评价腹主动脉瘤 指引导管的可操作性 A. 同轴位置 B. 血流动力学 导丝的放置 A. 将导丝顺利的通过狭窄部位并放置固定在远端 B. 检测冠脉血流 (排除侧枝, 夹层、血栓等) 球囊(支架)顺利到达狭窄部位 – 运用推/拉 技术, 深置指引导管 – DO NOT DOTTER. 造影评价 球囊/支架的扩张 在透视下扩张，避免易位 A. 注意时间 (如缓慢扩张、长时间扩张) B. 缓慢撤除球囊和支架至指引导管内，保持导管和导丝正确的放置 C. 冠造评价 D. 如果支架不能正确到位，运用球囊使导丝变成“较硬的导丝”, 问题 当试图扩张支架远端狭窄时，我的支架像“西瓜籽”一样向前或向后滑动，我如何防止此种情况发生？ 答案: A. 长的球囊 B. 小直径球囊 C. 考虑DEBULKING, 如, 旋切 D. 考虑切割球囊 持续观察所有的监测参数 ACT 造影评价远端血流 对冠脉痉挛运用冠脉硝甘 腹股沟血管评价和失血估计 问题 支架从球囊上脱落，在身体某部位形成栓塞，如何处置？ 解决办法: 1. 球囊还给厂家，并索陪. 2. 告诉患者支架是一个小的支架，会在某个狭窄部位停留。 3. 扫描寻找支架. 4. 运用 PLAVIX 一个月 5. 考虑观察和/或有可能根据支架选用圈套器 问题 一周前右冠已放置支架。2天前患者有严重的上消化道出血，今天患者出现胸痛，冠造示支架远端50%狭窄。 解决办法: 1. 尽量避免2B –3A 受体拮抗剂 2. 保持运用PLAVIX 和阿司匹林来抑制血小板 3. IVUS 4. 考虑运用滤器 问题 支架放置后出现损伤区域或支架内充盈缺损. 解决办法: 1. 组织瓣可能突出于支架内，而不是血栓. 2. 可考虑快速支架扩张或 3. 在第一个支架内放置第二个支架 4. IVUS 问题 成功的扩张之后, 球囊不能被移入导管内. 解决办法: 1. 用小一点的压力再次扩张球囊. 2. 在原先球囊近端再放置一个球囊，低压充气以挪动第一个球囊. 3. 冠脉内运用硝甘 4. 考虑外科取出. 无血流现象 (SLIDE #130) 考虑微栓塞 运用钙通道拮抗剂 冠脉内应用硝甘 主动脉内球囊反博 提醒你自己开始就应该放置滤器 问题 诊断性造影导管放置正确，但指引导管却不能正确到位 解决办法: 1. 努力试着保持指引导管与冠脉同轴.此有助于解决下一步的介入治疗问题. 若开口到位不佳则停止操作。 记住，外科仍是一个合理的选择 问题: OOPS! 我曾经不慎将气泡注入冠脉内，形成一个有趣的图像，但出现血压低， QRS波群变宽. 解决办法: 1. 100% 氧气 2. 冠脉内肾上腺素 (1:10,000稀释) 3. 主动脉内球囊反搏 4. 心肺复苏 5. 全身缩血管药物支持 当往冠脉内注射时注射器应保持45度角度. 问题 .PCI中不能解释和预测的低血压 1. 出血, 出血, 出血 A. 注意穿刺部位 B. 注意股髂动脉的解剖情况，除外腹膜后出血. C. 注意评估总的失血量 D. 全身用药 2. 除外心包填塞，做超声心电图 A. 除外穿孔和撕裂 B. 中和肝素 C. 停用 2B-3A受体拮抗剂; 检测血小板 D. 心包穿刺 E. 球囊封堵血管 F. 考虑线圈栓塞 G. 被膜支架 H. 外科解决 (SLIDE 20 AND SLIDE 21) 问题 如何解决含有动脉瘤的显著冠脉狭窄. 解决办法： 1. 考虑覆盖支架. 问题 有一患者具有房颤而服用华法令治疗，但同时合并有冠脉狭窄。PCI术后如何抗凝？ 解决办法: 1. 服用阿司匹林,华法令和抵克力得 (统计表明,阿司匹林加抵克力得比 阿司匹林加华法令效果更好). 问题 支架滑落于球囊外而仍在冠脉内的导丝上，下一步如何处理？ 解决办法: 1. 不要拔出导丝! 2. 运用较小的球囊穿过支架并扩张. 3. 运用圈套器取出. 4. 运用小的球囊用小的压力扩张支架以保证滑落到球囊上，然后缩回指引导管，将导管、支架和导丝同时拔出. 问题 支架滑落于球囊之外，现位于冠脉内但导丝不再穿过支架，如何处理? 解决办法: 1. WISH YOU HAD NEVER GONE INTO INTERVENTIONAL CARDIOLOGY. 2. 试图将导丝穿过支架并送入小球囊进行扩张释放. 3. 考虑将球囊在血管内贴壁扩张. 4. 用导丝缠绕支架. 问题 支架滑落于球囊外而在股动脉处的指引导丝上，如何处理? 解决办法: 1. 微静脉圈套器 2. 换一个大的鞘管 (如. 11 F) 3. 在支架内穿过一个圈套导丝 4. 整体移出圈套器和支