电子病历质量监控.ppt

开放无缝兼容的原则 电子病案系统对所涉及诸如签名、认证、原件、书面形式、数据文档、信息系统等有关范畴予以开放，能与其他系统无缝兼容，不能局限某一特定形态和系统，应该适用电子病案发展和需求。 告知与知情信息处理 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 复制与打印 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版应当统一规格、字体、格式等。 授权与保密 ●医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 ●电子病历系统应具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。 数据备份与容灾 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 谢谢大家 ●电子病历的浏览功能：提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。 ●推荐的功能：提供基于WEB方式的电子病历浏览软件。 ●电子病历的展现功能： ①提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门诊、住院、体检等不同的资料类型。 ②提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）等。 ③提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。 标识与识别 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 电子病历的打印/输出功能， 1.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政管理部门对纸质病历的相关要求。 2.提供电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印的功能。 3.提供电子病历打印预览、接续打印功能。 个人信息数据库 电子病历应当为病人建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生、日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或、医疗保险号、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 临床知识库功能 临床知识库功能为医师的开具医嘱、诊疗方案的选择等提供辅助支持。 临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为，防止医疗差错。 临床路径管理知识库功能 1.提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。 2.提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。 3.提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。 4.提供临床路径定义、修订的功能。 5.提供对临床路径执行情况进行分析、统计的功能。 临床诊疗指南知识库功能 ●必需的功能：提供调阅、修订临床诊疗指南的功能。 ●可选的功能：提供根据临床诊疗指南指导医师、护士开展疾病诊疗、护理及健康指导工作的功能。 临床资料库功能 ●推荐的功能： 　1.提供将既往典型病例、外部科技文献存入资料库，并可随时调阅的功能。 　2.提供根据关键词对资料库进行检索的功能。 ●可选的功能： 　1.提供链接至外部资料库的功能。 　2.提供对资料库进行更新升级的功能。 合理用药知识库功能 1.提供根据患者药物过敏史对医嘱或处方进行审查并提示警告的功能。 2.提供患者用药的相互作用审查功能，审查范围应当包括新开药物之间以及新开药物与当前用药之间的相互作用。 3.提供对医嘱或处方中药物剂量、给药途径合理性进行审查的功能，药物剂量合理性要考虑患者体重、年龄等个体因素。 4.提供药物的副作用、禁忌症提示功能，对需要监控副作用的药物，提示所需的检查检验项目，并根据患者怀孕、哺乳状况对药物进行禁忌审查的功能。 5.提供对重复用药进行审查的功能，重复用药包括药品名称、药物成分以及药品类别重复的情况。 医疗保险政策知识库功能 ●必需的功能： 　1.提供当开具医嘱或处方时，按医保用药或诊疗项目目录进行审查，并在超出医保目录范围时给予提示的功能。 　2.提供对医保政策知识库内容进行维护的功能。 ●可选的功能： 提供根据药品价格、医保政策等因素自动推荐可用药品的功能。 对知识库提示执行情况记