病历全程质量监控评价与反馈制度.pdf

病历全程质量监控评价与反馈制度 病案质量是医疗质量监控的重要内容， 是医院质量管理评价、 创 建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水 平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控， 严把病案终末质量控制关， 实现病案全程质量监控， 是全面提高病案 质量的关键所在。 为此， 我院特制定病案质量管理的四级监控体系和 评价反馈制度如下： 一、 四级监控体系 （一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护 士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。 职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。 （二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部 等职能科室组成考核小组。 职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、 内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感 科负责医院内感染、 传染性疾病的监控和上报检查； 护理部负责所有 护理文书的时效性、 规范性和内涵质量的检查； 门诊部负责各诊室及 住院病人门诊病历的质量检查。 （三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。 职责： 负责对病案首页的专项检查 （如主要诊断的选择及诊断名 称和手术名称符合 10、93 要求，各项诊断符合的判断是否正确，主 要医疗信息有无漏填、 错填等情况） 、出院病历书写规范性、 完整性、 合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。 （四）四级监控：由病案委员会委员组成。 职责：每年对运行病历和出科病历随机检查 二、质控方法 （一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓 病案形成的各个环节。 1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环 节来实现。 1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下 级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后 方可签名。 2 ）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对 出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率 为 100%，严禁不合格病历出科。 3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的 问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病案 质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓， 随时检查科室 质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。 2、医务处、病案室每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入 院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和 医疗核心制度的落实情况。 3、护理文书质控 1）临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》，由质控护 士对每份出院病历进行质控。 2 ）护士长每周进行一次抽查。 4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽 查考核。 （二）终末质量控制 1、终末质控人员： 负责对出院病案的质量检查， 质控率为 100%。 对查出的问题随时反馈、 及时修改并做好缺陷记录。 对回病案室之前 已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。 2、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺陷登记， 对缺陷病历及时反馈限时修改，并计算出合格率反馈各临床科室。 3、护理部每月抽查终末质控后的病历，发现缺陷病历与终末质 控护士的奖金挂钩。 4、医院专家组（病案委员会委员）：每年根据《病历书写基本 规范》为基础， 《全国三级综合医