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(优质)住院病历质量监控管理制度1

一、目的

为加强住院病历质量管理，提高医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，依据相关法律法规及医疗质量管理要求，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院所有临床科室住院病历的质量管理与监控。

三、职责分工

1.医务科

负责制定、修订住院病历质量监控管理制度，并组织实施。

定期对全院住院病历质量进行检查、分析、总结，提出改进措施并督促落实。

协调解决病历质量监控过程中出现的重大问题。

2.病案管理科

负责住院病历的回收、整理、归档、保管和统计工作。

对归档病历进行质量初筛，发现问题及时反馈给相关科室。

定期对病历归档情况进行统计分析，为病历质量管理提供数据支持。

3.科室主任

全面负责本科室住院病历质量管理，确保本科室病历质量符合相关标准要求。

组织本科室医务人员学习病历书写规范，定期开展病历质量自查自纠活动。

对本科室病历质量问题及时进行整改，对存在问题的责任人进行批评教育和督促改进。

4.管床医师

严格按照病历书写规范要求，认真书写所管患者的住院病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

对病历质量负责，及时发现并纠正病历书写过程中存在的问题，接受上级医师的指导和检查。

5.上级医师

对下级医师书写的病历进行审核、修改和指导，确保病历质量符合要求。

定期检查下级医师病历书写情况，对存在的问题及时提出整改意见，并督促落实。

负责组织本科室病历质量讨论，分析存在问题的原因，提出改进措施。

四、病历质量监控内容与标准

1.完整性

病历资料应包含患者基本信息、住院志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，确保各项记录齐全。

住院志应包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、初步诊断、诊疗计划等内容，要求书写规范、完整。

病程记录应及时、准确、完整，包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等，病程记录的间隔时间应符合要求，急危重症患者应随时记录。

手术患者的病历应包括术前小结、手术记录、术后首次病程记录、术后病程记录等，手术记录应详细记录手术过程，术后病程记录应包括患者术后病情变化、治疗措施及效果等。

医嘱单应包括长期医嘱和临时医嘱，医嘱内容应准确、规范，开具医嘱应注明日期、时间、姓名、床号、医嘱内容、医师签名等，医嘱变更、停用时应及时注明原因并签名。

辅助检查报告单应及时粘贴在病历相应位置，检查结果应准确、完整，报告单上应有检查日期、检查项目、检查结果、报告医师签名等信息。

体温单应按要求记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等信息，记录应准确、清晰，绘制规范。

2.准确性

病历中各项记录应真实、客观、准确，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

患者基本信息应准确无误，包括姓名、性别、年龄、职业、身份证号、联系方式等，如有变更应及时记录。

诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准，主要诊断选择应正确，次要诊断填写应完整、准确，诊断依据应充分。

治疗措施应合理、有效，与诊断相符，医嘱用药应准确、规范，用药剂量、用法、疗程应符合治疗原则，药物过敏史应详细记录。

辅助检查结果应准确可靠，检查申请单与检查报告单应一致，检查结果异常时应进行分析、判断，并在病程记录中予以体现。

3.规范性

病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应字迹清晰、工整，不得潦草，修改病历应遵循规范的修改方法，在原记录上划双线，注明修改日期、修改人签名。

各种记录应按照规定的格式和顺序书写，眉栏、页码填写应完整，住院志、病程记录、手术记录等应有医师签名，签名应清晰可辨。

医嘱单应按照规定的格式书写，医嘱内容应分行书写，字迹清楚，不得涂改，医嘱执行时间应准确记录，执行者签名应清晰。

辅助检查报告单应按照医院规定的格式打印或书写，内容完整，报告日期、检查项目、检查结果、报告医师签名等应齐全。

4.及时性

住院志应在患者入院后24小时内完成，急危重症患者应在入院后即刻完成。

病程记录应及时书写，普通患者病程记录至少3天记录一次，急危重症患者应随时记录，手术患者术后病程记录应连续记录3天