2016年保定市市级孵化器认定申请表.doc
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保定市科技企业孵化器认定申请表
一、科技企业孵化器名称：
申请科技企业孵化器类别：
二、依托单位： （盖章）
三、通讯地址 ：
四、联系电话： 邮政编码：
五、联系人：
手 机： 电子邮件：
六、帐 户 名：
银行帐号：
开户银行：
七、申报日期：
保 定 市 科 学 技 术 和 知 识 产 权 局
填表说明
一、本表由申报单位填写，填写时必须打印成文，内容真实。若内容较多，可另行打印附页。
二、本表文字材料一份及电子版送保定市科技局。
三、孵化器经费投入和使用情况为近三年。
四、根据申请的科技企业孵化器类别，填写相关内容。
表一
单位（企业）名称 注册地 通 讯 地 址 邮 编 单位（企业）
法人代表情况 姓 名 性 别 □身份证号□护照□军官证 最高
学历 任现职
时 间 电话 联 系 人 电话（手机） 传 真 孵化器 电子邮件 开户银行
帐 号 信用等级 单位隶属 注册登记
类 型
01. 国有企业 06. 外商投资企业 11. 高等院校 02. 集体企业 07. 有限责任公司 12. 研究院所 03. 私营企业 08. 股份有限公司 13. 社会团体 04. 联营企业 09. 港、澳、台商投资企业?? 14. 其他 05. 股份合作企业 10. 国家机关 单位职工总数 大专以上 大专以上人员占职工总人数比例
表二
孵化器组织机构（附框图）、管理体制及运行机制： 2、孵化器经费投入和使用情况
3、孵化器占地面积、建筑面积、公共区域和租赁区域的详细说明：
4、孵化器入孵企业及入孵科技企业明细
5、孵化器的工作目标、近期开展新服务项目和孵化器中长期发展规划：
6、孵化器与国内外科技资源的合作情况（重点是共建机构情况）：
7、其它需说明的问题：
申请单位意见：
负责人： 盖章： 年 月 日 孵化器所在县（市、区）科技主管部门认定审定意见：
负责人： 盖章：
年 月 日 孵化器认定审定意见：
负责人： 盖章：
年 月 日
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