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糖尿病低血糖的危害和应对 糖尿病治疗的平衡之道 Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912. 一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件可能会抵消 一生维持血糖在正常范围所带来的益处 病例分享 低血糖的定义 非糖尿病患者低血糖: 血糖低于≤2.5-3.0mmol/L ADA低血糖工作组2005年报告 糖尿病患者低血糖: 血糖值≤3.9mmol/L 低血糖的分类 严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失； 症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L； 无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L； 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖； 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L。 血糖稳态 血糖稳态 引起低血糖的原因 摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足 消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤 糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏 糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量 糖尿病相关的低血糖的常见危险因素 内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏； 低血糖和/或未察觉低血糖的历史； 肾功能不全； 睡眠状态增加胰岛素敏感性； 积极的血糖控制； 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当； 未按时进食，或进食过少； 近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用； 酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。 不同血糖水平的低血糖反应 机体对低血糖防御机制 低血糖的危害 1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖 心血管系统功能 神经系统 其它：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等） 低血糖影响心血管系统功能 心率增加 脉压增加 静息期心肌缺血 心绞痛 心梗 低血糖导致神经缺糖性损害 低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害； 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 ； 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡。 低血糖影响大脑功能 低血糖对脑损害的Himwich分期 低血糖对眼的影响 低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤； 严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。 低血糖对肾脏的影响 急性低血糖减少约22％的肾血流； 降低19％的肾小球滤过率，加剧肾脏损害； 低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。 因此，糖尿病治疗的平衡之道是在有效降糖的同时，减少低血糖发生。 一次严重的医源性低血糖可能使我们所有糖尿病的治疗的努力都成为泡影。 低血糖的常见危险因素分为两大类： 一类是由于病理生理或生理状况决定的，这是人们无法改变的。 另一类的5个因素是可以改变的。 正常血糖一般是在4.6－6.1mmol/l，ADA2003年11月份把血糖值从6.1下调到了5.6mmol/l，但2006年IDF会议上，世界卫生组织及IDF联合声明中没有充分的证据把正常血糖值从6.1下调到5.6mmol/l，所以目前还用6.1mmol/l的标准。 在4.6mmol/l时血糖降低的第一个反应就是内源性胰岛素分泌减少， 如果血糖继续下降到3.8mmol/l时机体两个主要的拮抗激素开始释放，就是胰高血糖素 和肾上腺素，促进肝葡萄糖输出。血糖进一步下降，就会激发交感神经系统，表现为低血糖症状，使机体产生饥饿感及补充外援性葡萄糖，这是机体自我保护的作用。继续下降到3.0-2.4mmol/l，就会出现中枢系统的异常，最终出现大脑功能的下降，如果再进一步发展就会发生昏迷、窒息甚至死亡。 机体对低血糖防护有三个阶段：胰岛素分泌的下降；胰高血糖素升高及交感神经的激活导致症状的出现。临床意义的治疗都是使血糖升高到正常的范围。交感神经的兴奋，会产生一系列的结果，从而对机体产生影响，此时必须补充外源性的葡萄糖。 低血糖的发生率很难统计，一般是根据病人回顾性资料进行统计。分析已报告的资料，在1000例1型糖尿病患者中，至少4％的患者死于低血糖，很可能这个数字还是保守的。 低血糖最主要的危害是中枢系统的损害及心血管事件。一次严重的低血糖可能会诱导心肌梗死。心血管疾病本身就是2型糖尿病死亡的最主要因素，如果由于低血糖导致心血管事件发生明显