危重患者病情变化风险评估和安全防范措施.doc

★ 危重患者病情变化风险评估和安全防范措施 一、风险评估 1.中枢神经系统评估 （1）患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 （2）意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。 （3）发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。 2.呼吸系统评估 （1）自主呼吸情况及呼吸形态。 无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。 （2）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。 有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 (3)呼吸机运行情况。 (4)两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音，应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。 (5)血气分析情况。 (6)胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 3.心血管系统评估 (1)心电监护连接情况。 (2)心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。 4.排泄系统评估 (1)导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 (2)液体平衡、特殊指标等情况。 (3)异常排尿观察、记录及处理。 (4)异常排便观察、记录及处理。 5.实验室检查 重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。 二、安全防范措施 1.根据患者病情严密监测生命体征，及时发现病情恶化的迹象，配合医生，准确执行医嘱，积极救治，观察疗效及副作用。 2.备好必要的抢救药品和设备。出现异常情况时，需立即呼叫医生，并配合医生进行处理。 3.每日需进行以下观察： （1）确认气道通畅、判断通气和循环状态。 （2）确认所有的监测导联线、静脉管道、各种引流管通畅并正常工作。 （3）确认所有的监护报警设置适当。 （4）确认呼吸机连接正确。 （5）检查气管插管的位置和气囊容量。 （6）检查心率和心律。 （7）检查脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。 （8）检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流液的颜色、性质及量。 （9）密切观察实验室检查指标，发现异常，及时通知医生。 4.做好患者心理支持，配合治疗。 护理部 2016年6月1 日