关于减免服务费用申请表.doc

关于减免费申请表 监护人姓名 与学员的关系 家庭详细地址邮编 家庭经济状况 收入来源及数额(月) 家庭主要成员 家庭人均月收入(元) 申请□ 短期减免 □ 长期减免 说明： 申请减免的金额(元) 申请原因1．烈士子女； 2．孤儿； 3．父母残，需受社会救济； 4．家庭经济困难，本人身患重病且正在医治之中者； 5．家庭遭受重大自然灾害或发生重大变故者需受社会救济．且家庭经济困难需受社会救济（注：在符合项上打勾） 其他需要说明的情况 所属街道居委会 意见 负责人签字(盖章)  年 月 日 利智康复中心 意见 负责人签字(盖章)  年 月 日 备 注 附:○1已应在备注栏注明;○2申请人须详读《费减免实施办法》(试行);○3申请人须如实填写本表格.