万山区基本殡葬服务费用减免申请审批表.docx

4-

附件1

万山区基本殡葬服务费用减免申请审批表

逝者基本情况

姓名

性别

民族

身份证号码

家庭住址：乡镇（街道）村（居、社区）组号

死亡时间

火化时间

火化证号

是/否实施生态安葬

是/否有工作单位（单位名称及职务）

家属或委办人基本情况

姓名

与逝者关系

联系电话

身份证号码

本人承诺，所填信息和所提供的相关证明材料证实有效，如有造假、谎报、骗取费用行为，愿承担一切后果和责任。

申请人签名：申请日期：年月日

减免条件

□1.本区户籍城乡居民□2.非万户籍学生□3.驻万军人□4.非万户籍的军队离退休干部

□5.非万外来人员□6.无名遗体□7.不可抗力导致死亡的人员□8.自愿选择遗体火化的少数民族□9.城乡低保对象□10.享受优抚补助金的优抚对象（对应重点救助人群第2款）□11.城乡特困（孤儿）

□12.事实无人抚养儿童□13.易返贫致贫户（边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户）

□14.重度残疾人困难群众□15.六十年代精减退职老职工

□16.本区户籍因公牺牲有关人员（对应重点救助对象第3款）□17.成功义务捐献人体器官（组织）人员￡18.见义勇为死亡人员□19.其他困难人员（按程序申请）

申请减免项目

免费标准

减免金额

备注

□1.遗体接运费（不含非正常死亡）

□2.遗体存放费（3天以内含3天）

□3.遗体火化（普通炉）

□4.骨灰寄存（不超1年）

□5.普通悼念厅租用（3天以内含3天）

□6.遗物处理费

□7.骨灰盒（300元以内）

□8.骨灰格/骨灰墓穴（公益性普通型）

合计

殡仪服务方意见

审核人（签字）：

审核意见

审核人（签字）：（盖章）

年月日

年月日

分管

领导意见

主要领导意见

审核人（签字）：

审核人（签字）：（盖章）

年月日

年月日

备注

1.在□中选项打√；2.有关证明附后。