省三级医院评审护理组检查手册.doc

省三级医院评审护理组检查手册? 一、护理组检查人员及分工安排 1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应 3、二人分工： 甲：内科系统随机两个科或儿科、、重症医学科、小儿重症监护室; 乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心； 根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。 二、时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科； 2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查； 3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标； 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目； 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 ? 第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理 第五章 护理管理与质量持续改进 第一节、确立护理管理组织体系10项 第二节、护理人力资源管理13项 第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目3项 第四节、护理安全管理10项 第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项 儿科、小儿重症监护室患者个案追踪内容 患者安全管理: （一）防患者跌倒、坠床 1.对患者有跌倒、坠床风险评估 2.有防止跌倒、坠床的管理制度 3.有跌倒、坠床报告制度，处理预案 4.有跌倒、坠床风险评估记录 5.对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实 6.跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录 （二）防范患者烫伤 1.有预防小儿烫伤的护理规范 2.对高风险小儿患者有防范措施并落实 3.烫伤报告、处理及时，有持续改进记录 （三）防范管路滑脱 1.有管路滑脱风险评估 2.有预防管路滑脱的护理规范 3.有管路滑脱报告制度、工作流程 4.有管路滑脱风险评估记录 5.对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实 6.管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录 (四)护理安全与管理 1.疑难病人有护理查房和病例讨论 2.跨专科病人有会诊 3.转科有交接 （五）不良事件上报管理 1.主动报告护理安全（不良）事件与隐患 2.有不良事件预防与处理预案和程序 3.对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实 4.有护理不良事件成因分析及改进机制 （五）手卫生 1.有手卫生管理制度和手卫生实施规范 2.手卫生设备设施配置便捷、有效 3.手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示 4.洗手正确率≥95％ 5.洗手依从性强 临床责任制护理: （一）护士能力、排班 护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者数量合适 （二）评估 1.24小时完成护理评估 2.按规定要求实施护理再评估 （三）护理措施 1.按照护理级别和病情给予适宜的护理措施 2.正确提供治疗、给药等护理服务 3.及时观察、了解患者用药及治疗反应 4.护士各项操作符合规范和制度要求 5.用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处理 6.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如静脉输液、各种注射、鼻饲等 7.提供心理护理、健康教育、康复指导服务符合儿科特点 8. 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用 （四）临床路径 有社区获得性肺炎（儿童）、剖宫产的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意 （五）护理记录 护理记录符合要求 小儿重症监护室 （一）人员准入与人力资源配置 1.对NICU人员有培训管理记录，年度培训计划，有培训、考核记录 2.护理人员经过小儿、新生儿重症医学专业理论和技术培训，考核合格后上岗 3.护理人员掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力 4.NICU护士人数与床位比1.5：1 5.新生儿及母婴同室病房护士人数与床位比0.6：1 6.在岗护士ICU工作不足三年比例达标≤20％ 7.护士长具有中级以上专业技术职务资格，有儿科重症护理至少3年经历 （二）掌握心肺复苏技能 1.熟练掌握新生儿、婴幼儿心肺复苏技能 2.有心肺复苏考核与评价记录 （三）专科护理技能 1.熟练掌握各种急救、监护设备的使用与监测 2.熟练掌握人工气道护理和高压氧舱治疗护理 3.熟练掌握新生儿、小儿营养支持 4.熟练掌握黄疸蓝光治疗和换血治疗的护理 （四）落实责任制护理 1.1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿，护士能级与病情相符 （五）评估 1.落实危重症患者护理评估制度 2.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施 （六）患者安全