自动扶梯和自动人行道施工自检报告-2017定版.doc

PAGE16 编号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 品 种： 施 工 类 别： 施 工 单 位： （签章） 检 验 日 期： 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》及第一号修改单，TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》及第一号修改单、第二号修改单等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√”；不合格：“×” ；无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 自动扶梯与自动人行道施工质量证明书 型 号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 倾斜角： ° 输送能力： P/h 提升高度： m 使用区长度： m 制动器型式：□机电式□非机电式 电动机型号： 施工类别：□安装□移装□改造□重大维修 电动机功率： 施工合同编号： 施工单位： 施工许可证编号 开工日期： 年 月 日； 竣工日期： 年 月 日 使用单位： 该电梯施工质量符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》及一号修改单、第二号修改单 GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》及第一号修改单的规定和电梯设计文件的要求。 检 验（签字）： 身份证号： 施工单位（盖章） 年 月 日 信息表 设备品种型号制造单位名称产品编号制造日期施工单位施工单位许可证明文件编号施工类别（安装、改造、重大修理）安装地点使用登记证编号使用单位名称使用单位联系人使用单位联系电话维护保养单位名称维护保养单位联系人 维护保养单位联系电话设备 技术 参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区长度m电动机型号电动机功率kW制动器型式□机电式　　□非机电式自检结论经检验，涉及自动扶梯和自动人行道施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，自动扶梯和自动人行道制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7005—2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》及一号修改单和第二号修改单GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》及第一号修改单的规定，同时达到自动扶梯和自动人行道设计文件的要求自检合格。