临床微生物室的角色.ppt

* * 分析 患者为人工瓣膜心内膜炎（PVE），但手术时间超过一年，病原体应以链球菌科细菌常见，葡萄球菌、革兰阴性菌等亦可见，但此前治疗方案覆盖了前述病原体，因此考虑： 剂量（患者体重80kg）、疗程不足，万古霉素对葡萄球菌MIC值≥2mg/L→加大改美罗培南1g q6h， 停万古霉素、予利奈唑胺； 真菌等少见病原菌？ →复血培养，查G试验、GM试验； 按以上方案治疗5天，主管医生电话告知高热、寒战无改善， G试验值2000，咨询下一步诊疗方案： 病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（较少见），假阳性？ 催促实验室完成GM试验； 建议立即加米卡芬净150mg vgtt qd（念珠菌属感染首选，价格相对便宜）； 分析 2天后转复旦大学附属中山医院心外科： 赫然发现转院前未用米卡芬净； 急症手术（清创、换瓣、换主动脉）9小时； GM试验1.7； 建议立即加米卡芬净150mg vgtt qd+伏立康唑； 治疗中： 出现腰椎播散病灶； 预后： 切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染； 联合治疗后6周（3W体温正常）； 单用伏立康唑口服6周，腰椎病灶消失； 点评 经验与教训： 熟悉流行病学； 重视病原学检测； 走一步、看两步，为可能的治疗失败留后手； 与实验室的沟通极为关键，本病例中实验室为临床的艰难决策作了有力支持（血清学、培养、病理） ； 必要的果断； 病例十 患者男性，56岁，贲门癌手术后1月余，术后持续高热，术后并发肺炎，经头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等治疗，近期咳痰减少，但体温进一步上升，最高40.5℃，血常规WBC21.8×109/L，N96%，胸片提示“两肺炎症有所吸收，双侧少量胸腔积液”。问：⑴应对诊疗作何检讨？⑵尚要进行哪些检查？⑶如何调整治疗方案？ 分析 重新考虑诊断：是否还有其他感染？ 患者有静脉导管 静脉营养 高度怀疑血流感染 既往抗菌谱未覆盖MRS等G+球菌 检查：血培养 调整治疗：保留亚胺培南 加用万古霉素 拓宽视野，思路不被已有发现局限、迷惑 其他例子：肝脓肿有时仅有呼吸道症状 病例十一 患者女性，53岁，因“尿频、尿急、腰痛、寒颤伴发热3天”就诊，体温最高达39.6oC，查血常规：WBC 15.5×109/L，N 86%；尿常规：WBC100-150/HP。入院后予头孢噻肟2g bid 治疗，3天后体温逐渐下降至正常，但体温持续正常8天后又趋上升，最高达40 oC，查血常规WBC3.5×109/L，N 73%，E10%，尿常规：WBC5-10/HP。请问:⑴是何原因造成体温正常后又升高？⑵如合理处理？ 分析与点评 药物热，依据： 体温先降后升 血常规白细胞下降至正常或更低，嗜酸粒细胞升高 治疗合理 尿常规提示尿感缓解 用药时间在7-10天左右 根据经验该患者感染反复可能性小 处理：停药 多向思维很重要 患者女性，30岁，因“发热3周”就诊，既往有风心、二尖瓣狭窄病史；辅助检查：血常规WBC 13.5× 109/L，N 90%， Hb9.2g/L；心超发现二尖瓣赘生物。血培养2次为金黄色葡萄球菌，纸片药敏：青霉素R，苯唑西林 R，红霉素R，克林霉素R， 环丙沙星R，庆大霉素R，万古霉素R ，利福平S。临床诊断为“感染性心内膜炎”。主管医师困惑于细菌高度耐药请会诊指导用药。 病例十二 点评 要求重复培养与药敏试验： 国内尚无经证实VRSA（尽管不少耐药监测报告存在 VRSA ）， VRE少见 ； 万古纸片扩散差，导致误差，耐药株必须经MIC或E-test确认； 全球至今仅发现14株VRSA，多有万古霉素反复应用史； 临床微生物工作者应明白一些结果的意义和分量，不可犯这种低级且吓人的错误； 患者系社区感染，VRSA可能极小；按MRSA处理，予万古霉素+利福平； 病例十三 患者女性，35岁，体检发现尿常规WBC300/mm3，接受左氧氟沙星、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等多种抗菌药物治疗3周无改善，遂到我科门诊就诊。经反复追问病史，患者否认有尿路刺激症，相应体征亦阴性。 如何进一步诊治？ 分析 发现既往尿常规还有上皮细胞升高（50-80/mm3); 询问患者发现所留尿标本非中段尿； 瞩患者清洁局部后留取中段尿，尿常规报告正常； 排除尿路感染，瞩患者妇科就诊排除阴道炎； 点评： 细节极其重要； 需要确保标本合格（不仅仅是微生物学标本）； 医生不仅要准确诊断疾病，还要善于排除疾病； 临床医师对临床微生物实验室的期望与建议 积极与临床沟通： 实验室与临床是2个密切相关环节，各有其局限； 微生物检测结果应与临床其他信息（病理、影像学、治疗反应等）相印证；