2016院感工作制度.doc

D-165：医院感染管理委员会工作制度 生效日期：1993年3月20日 修订日期：2012年9月15日 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定本制度。 一、医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管院感工作的副院长担任。 二、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 三、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 四、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 五、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的职责。 六、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、研究解决其他有关医院感染管理的重要事宜。 九、建立会议制度，每年召开2次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。遇到紧急情况随时组织召开。出席人员不得少于委员会总人数的3/4。如有特殊情况不能参加的，须提前请假。做好会议记录。 本制度适用于医院感染管理委员会，自发布之日起执行，医院感染管理科负责解释。 ZD-166：医院感染管理工作制度 生效日期：1993年3月20日 修订日期：2012年9月15日 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等制定本制度。 一、严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。 二、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定履行医院感染管理职责。 三、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理考核。 四、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，对全院医院感染管理工作进行技术指导、管理与监督。 五、医院感染管理科应做好医院感染控制和医院感染病例报告等制度的组织实施、评价和监督，开展必要的监测项目，定期或不定期进行核查。 六、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度、无菌技术操作规程、医务人员手卫生规范、多重耐药菌的防控措施等医院感染管理的各项规章制度。 七、建立医院感染控制教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训和考核。 八、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，证件齐全，审核合格后方可采购。 九、加强消毒隔离工作，感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作要常抓不懈。 十、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理应用抗菌药物。 十一、严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急预案。 十二、医院建筑的改建、扩建和新建项目，必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。 十三、后勤保障中心负责污水污物管理，要求必须符合国家有关规定。 本制度适用于全院，自发布之日起执行，医院感染管理科负责解释。 ZD-167：消毒灭菌管理制度 生效日期：1993年3月20日 修订日期：2012年6月14日 为加强消毒管理，预防和控制感染性疾病的传播，保障人体健康，根据《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》，制定本制度。 一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则， 进入人体无菌组织、器官、腔隙，