常见的2016·中国成人重症肺炎临床实践专家共识指南解读.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 口服常释剂型 注射剂型 限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎 限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染 减少莫西沙星医保赔付力度 中国人社部于2017年2月21日发布了 《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》 * 治疗：抗菌药物 * 治疗：抗菌药物 SCAP及SHAP病原学的特殊性 SCAP 如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，军团菌，G-杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染 HCAP/HAP/迟发型 VAP 多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌，不动杆菌，肠杆菌属（肺炎克雷伯，大肠杆菌）金黄色葡萄球菌 我国流行病学的特征 近年来病原学的流行病学研究，2015年国内CAP指南指出需要收住监护病房的SCAP患者：肺炎链球菌仍是最常见的病原体 * 治疗：抗菌药物 抗菌药物疗程: 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周 * 治疗：抗菌药物 抗菌药物疗程: 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军团菌属感染的疗程建议为10-21d 虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者 对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长 * 治疗：非抗菌药物 重症肺炎的其他治疗策略 壹 糖皮质激素 合并感染性休克的SCAP患者 荟萃分析表明, 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。 不合并感染性休克的SCAP患者 在不 合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用 * 贰 丙种球蛋白 有研究表明,静脉注射丙种球蛋白IVIG可以作为辅助治疗治疗重症肺炎患者的报道，并且有研究表明,其对肺炎或肺损伤动物模型改善预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作用 治疗：非抗菌药物 重症肺炎的其他治疗策略 * 叁 对症支持治疗 1. 白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白治疗作为液体复苏的治疗手段之一 2. 营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态 3. 非药物治疗包括监护，氧疗和辅助呼吸，引流 治疗：非抗菌药物 重症肺炎的其他治疗策略 * 重症肺炎治疗后评估及预后 05 重症肺炎治疗后评估及预后 01 step 02 step 03 step 治疗疗效的评估及处理 1.治疗疗效的评估及处理；2.治疗疗效的评估及处理 治疗评估的内容,时机和频率 1. 患者临床表现；2. 生命体征；3. 血液生化指标：建议住院患者72小时后复查，ICU房患者必要时每日复查。4. 微生物学评价；5. 胸部影像学 预后 1 . 肺炎疾病病情评分系统：CURB 评分系统和PSI评分系统, APACHE评分系统、SOFA评分及MODS评分等 2.实验室检查：包括PCT，CRP，D-二聚体和血管紧张素Ⅱ * 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温≤ 37.2°C，心率≤100次/min，呼吸频率≤24次/min，收缩压≥90mmHg，氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg） 定义 经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗 处理 治疗：抗菌药物 初始治疗有效的定义和处理 * 患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应，进展，出现局部或全身并发症等情况 定义 ①注意与非感染性疾病的鉴别诊断②注意并发症或合并症因素，③病原体的因素④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染⑥耐药因素⑦未能按药物最佳PK/PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染 处理 治疗：抗菌药物 初始治疗有效的定义和处理 * 小结 CAP、HAP、HCAP和VAP均可引起重症肺炎(seve