课件：非瓣膜性心房颤动栓塞预防.ppt

手术过程 手术过程 积极寻找AF潜在的原因，除器质性心脏病外，应排除甲状腺疾病、酗酒等 对AF进行血栓栓塞风险评估：CHADS2、CHA2DS2-VASc 对大于1分的患者，不管AF类型均建议接受抗凝治疗，阿司匹林和其它抗血小板治疗几乎无效 症状性AF： 心房小于55mm：消融治疗 心房小于55mm：AVN消融，植入起搏+抗凝治疗 非症状性AF：抗凝、左心耳封堵 抗凝治疗有禁忌、副作用、INR波动大、出血风险高、不愿意接受长期抗凝治疗：左心耳封堵 抗凝方案的选择：主要考虑患者意愿 当前建议 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 同时，房颤还是卒中的独立危险因素： 流行病学数据显示，和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍；所有卒中的15～20％是由AF导致的；AF患者每年卒中发生率约为3～4％ 从机制角度来讲，房颤患者心房内血流减慢，容易产生涡流，凝血物质在左心耳聚集形成静脉样血栓，血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中 * 而且房颤所致卒中较非房颤所致卒中危害更严重： 与非房颤所致卒中相比，房颤所致卒中死亡率更高：1年内，死亡率增加近1倍 与非房颤所致卒中相比，房颤所致卒中致残率更高：1年内，致残率增加近1倍 与非房颤所致卒中相比，房颤所致卒中复发率更高：1年内，复发风险增加4.7倍 * 我们知道现在有两个评分，一个是CHADS2评分，已诞生十年。2004年首次被全球房颤注册研究应用，2006年首次被国际房颤指南采用，作为非瓣膜性房颤危险分层的一个方法，它主要包括的内容为：高血压，既往卒中/TIA和糖尿病、近期心衰，年龄≥75岁， * * Table 1 lists the NOACs approved or under evaluation for stroke prevention in AF patients. 此外，指南要求使用NOAC的患者携带记录抗凝治疗信息的随身卡片，以防此后用药相互作用。 * 目前，新型口服抗凝药物在房颤卒中预防领域的研究证据有：直接凝血酶抑制剂，达比加群的RE-LY研究；直接Xa因子抑制剂，利伐沙班的ROCKET-AF研究、阿哌沙班的ARISTOTLE研究、依度沙班的ENGAGE AF TIMI 48研究。其中，RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成，ENGAGE AF TIMI 48研究尚在进行中。 * 我们先来看看该研究的主要疗效终点，阿哌沙班组中9120例患者中有212名患者发生卒中或全身性栓塞，年发生率为1.27%；华法林组9081例患者中有265名患者发生卒中或全身性栓塞，年发生率为1.60%，两组相比较，风险比HR=0.79,95%CI为0.66-0.95，优效性比较P=0.011 从主要疗效结果来看，阿哌沙班较华法林能降低卒中或全身性栓塞事件 * * * 一项共纳入12项华法林与其他抗凝药物预防卒中的2期和3期临床研究，包括3项达比加群，4项利伐沙班，2项阿哌沙班和3项依度沙班的研究，共计纳入54875例患者。与华法林相比，3种新型口服抗凝药物显著降低心血管死亡率(3.45% vs 3.65%; RR 0.89; 95%CI, 0.82-0.98)，且具有减少大出血的趋势，显著降低颅内出血风险。因为达比加群的心血管保护作用不如华法林，那么肯定是利伐沙班和阿哌沙班的作用可能远远超过华法林，下面我们看一下另外两种NOAC的荟萃分析情况 Dentali F, Riva N, Crowther M, et al. Efficacy and safety of the novel oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of the literature.?Circulation?2012; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115410. Available at:?. * 而且，2012 ESC指南更是明确提出优先推荐NOACs： 对于CHA2DS2-VASc评≥1分的非瓣膜性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，并且优先推荐NOACs * 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 内源性凝血途径 外源性凝血途径 XIa XIIa IⅩa Ⅹa IIa VIIa 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237 蛋白C/蛋白S 抑制肝脏合成II、VII、IX、 X、 蛋白C 蛋白S 通过VK 间接抑制多个凝血因子的生成 起效慢 治疗窗窄 存在众多食物和药 物之间的相互作用