十、死亡记录的书写要求和格式.pdf

死亡记录的书写要求和格式（另页书写） 书写要求 死亡记录应于患者死亡后24 小时内完成，由经治医师或值班医 师书写，主治医师审查签字；死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过 （重点记录病情演变、抢救经过）、 死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。凡做病理解 剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，还要填写“居民死亡 医学证明”（四联单）。 1．一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、死亡 时间（×年×月×日×时×分）； 2．入院时情况：主诉、主要症状、体征、各项检查阳性结果 3.入院诊断： 4．诊疗经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具 体时间，可能发生恶化的原因，恶化后病情演变及抢救经过，上级医 师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场 参加抢救的医师及职称尤其要写明哪一级上级医师在场。如果夜间猝 死，应记录参加抢救的护士姓名；要求记录死亡时间，具体到分钟。 4．死亡原因： 5．死亡诊断：应以主管的主治以上医师审核后决定为准： 6．对死亡病例，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见 病或对死因有异议的，是否同意尸检均需签署 “尸检通知 ”。 格式[示例] 死 亡 记 录 姓名： 性别： 年龄： 住院号 入院日期： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 时 分 入院时情况： 入院诊断： PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 诊疗经过 （重点记录病情演变、抢救经过）： 死亡原因：1． 2． 死亡诊断：1． 2． 签名： 年 月 日 时 死亡病例讨论记录格式（另页书写） 格式[示例] 死亡病例讨论记录 讨论日期： 年 月 日 讨论地点： 主持人 （姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 时 分 死亡原因：1． 2． 最后诊断 （包括尸检和病理诊断） 1． 2． 讨论记录： 1．主管医师发言记录： （包括住院诊疗与抢救经过） PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建