心血管病一级预防共识.ppt

阿司匹林 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议 阿司匹林的效益存在性别差异：男性主要是降低心肌梗死危险，女性主要是降低缺血性卒中危险 未来10年心血管事件风险8％，服用阿司匹林获益风险；未来10年严重心血管事件风险6％，应用阿司匹林风险大于获益。 阿司匹林一级预防试验 美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61% 1989 1992 1998 1998 2001 2005 2008 糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28% 高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36% 血栓预防试验TPT IHD发病率降低20% 一级预防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23% 女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24% J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低 Lancet 2009; 373: 1849–60 ATT:抗栓协作组 6个一级预防试验; N=95000例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂 阿司匹林显著减少心血管风险人群心脑血管事件 严重血管性事件风险下降12% 缺血性卒中风险下降14% 非致死性心梗风险下降23% 2009ATT荟萃分析 阿司匹林使用建议 所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。 30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。 胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。 对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 ms／d口服替代。 建议使用阿司匹林进行一级预防的人群 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。 高血压且血压控制到150／90 mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄50岁；②有靶器官损害；③糖尿病。 未来10年心脑血管事件危险10％的患者。 合并下述3项及以上危险因素的患者：①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④50岁；⑤早发心血管病家族史。 抗血小板治疗 BMJ 2002;324:71-86 心肌梗死 每3例减少1例 脑梗死 每4例减少1例 每天一片阿司匹林 —— 1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状 2、心血管病危险评估方法 3、心血管疾病一级预防主要措施 4、心血管疾病一级预防的特殊人群 特殊人群：一级预防不容忽视的角落 糖尿病 无症状外周动脉狭窄 肾功能损害 肾脏疾病 高龄老年人 女性 儿童 特殊人群—糖尿病患者 所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或)胰岛素。控制空腹血糖4.4～6.1 mmol／L ，非空腹4.4~8.0mmol／，HbA1 c≤6．5％。 合并高血压患者血压控制到130／80 mm Hg以下，首选ACEI或ARB。 应用他汀类药物强化降脂治疗，使TC4.14 mmol／，LDL-C2.60 mmol／L；如TG5.65 mmol／，首选贝特类药物，使TG1.70 mmol／L。 治疗初每3个月检测1次HbA1c，达到治疗目标后每6个月检测1次HbA1c。 鼓励血糖自我监测：每周2—4次。 特殊人群—无症状外周动脉狭窄 应用ABI筛查下肢动脉病变，应用颈动脉超声检查筛查颈动脉斑块。 改变生活方式：平衡膳食、戒烟、控制体重、坚持运动。 如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。 如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物。目标值：TC4.14 mmol／L，LDL-C2.60 mmol／。 控制血压140／90 mmHg。 控制血糖，使HbA1c≤6．5％。 无症状颈动脉狭窄超过75％且病变不断进展，如手术风险3％，可预防性颈动脉内膜剥脱。不能耐受手术治疗的无症状患者，颈动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜切除术。手术治疗前仔细评估获益和手术风险。 特殊人群—肾功能损害和肾脏疾病 2型糖尿病、高血压患者一经确诊即应检测MA，如非同日2次检查结果阳性可确定诊断，每年复查1次MA和血肌酐。 有MA的糖尿病患者应：(1)强化生活方式干预；(2)严格控制血糖、血脂、血压：HbA1c6.5％，血压130／80 mmHg，血TC4.14 mmol／L。 除禁忌证，有MA或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗。 特殊人群—高龄老年人 改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食