出境加工用水产养殖场备案申请书.doc
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出境加工用水产养殖场备案申请书
申请形式 □初次申请 □换证复查
养殖场名称
备案养殖种类
联 系 人
电 话
申请日期 年 月 日
XX出入境检验检疫局印制
国家质量监督检验检疫总局监制
申 请 须 知
一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写,文字工整、清楚。
二、表中需选择的栏目,请在“□”内打“√”。根据实际情况,可以同时选择多项。
三、申请备案的养殖场应当按照规定,逐项如实填写,申请书一式3份。
四、需随申请书附以下资料:
(一)养殖场质量体系文件;
(二)《企业法人营业执照》;
(三)《水产养殖证》复印件;
(四)养殖场平面示意图及彩色照片(包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等);
(五)养殖塘(池)分布示图及编号;
(六)水质检测报告;
(七)所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业;
(八)所使用药物(含消毒剂)品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单;
(九)养殖技术员、质量监督员的资质材料。
以上资料一式2份,全部使用A4纸,并装订成册。
五、“养殖场地址”:养殖场地址应为企业法定地址,如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时,应同时注明养殖场所在地地址。
名称(中文):
(英文):
地址(中文):
(英文):
责任人: 电话: 传真:
营业执照(身分证)编号:
邮编: 养殖许可证号:
质量监督员: 编号:
技术员: 编号:
本养殖场声明:本养殖场向出入境检验检疫机构申请出境加工用水产养殖场备案,保证申报资料内容真实,并严格遵守检验检疫部门的有关管理规定,自愿接受检验检疫机构和配套出口生产企业的监督和管理,并承担相应的法律责任。
责任人:(签名)
单 位:(公章)
年 月 日
企业类别 □国营 □集体 □私营 □合资 □独资□其他 养殖水面面积(亩) 土 池:
水泥池: 年养殖能力(吨) 养殖场池
数及编号 土 池:
水泥池: 养殖品种 水源 □井水 □河水 □海水 □水库 □溪水 进排水结构 □进排水分开 □进排水不分开 配套
加工厂名称
增氧设施 □有 □无 随附提供资料 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 以下由出入境检验检疫机构填写 分支机构初审意见 书面审核意见:
审核人 (签名): 年 月 日 现场审核意见:
评审组长(签名): 年 月 日 分支机构负责人意见:
(签名): 年 月 日 直属局审核意见 书面审核意见:
审核人(签名): 年 月 日 现场抽查审核意见(如确定需现场抽查时填写):
考核组组长(签名): 年 月 日 直属局审批意见
□ 同意发证(换证)。备案证编号 :
证书有效期:自 年 月 日至 年 月 日
不同意发证(换证)。自通知之日起满6个月后,方可重新申请。
经办人: 负责人:
年 月 日 年 月 日
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