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出境加工用水产养殖场备案申请书.doc

发布:2016-10-11约1.91千字共6页下载文档
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出境加工用水产养殖场备案申请书 申请形式 □初次申请 □换证复查 养殖场名称 备案养殖种类 联 系 人 电 话 申请日期 年 月 日 XX出入境检验检疫局印制 国家质量监督检验检疫总局监制 申 请 须 知 一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写,文字工整、清楚。 二、表中需选择的栏目,请在“□”内打“√”。根据实际情况,可以同时选择多项。 三、申请备案的养殖场应当按照规定,逐项如实填写,申请书一式3份。 四、需随申请书附以下资料: (一)养殖场质量体系文件; (二)《企业法人营业执照》; (三)《水产养殖证》复印件; (四)养殖场平面示意图及彩色照片(包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等); (五)养殖塘(池)分布示图及编号; (六)水质检测报告; (七)所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业; (八)所使用药物(含消毒剂)品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单; (九)养殖技术员、质量监督员的资质材料。 以上资料一式2份,全部使用A4纸,并装订成册。 五、“养殖场地址”:养殖场地址应为企业法定地址,如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时,应同时注明养殖场所在地地址。 名称(中文):           (英文):           地址(中文):          (英文):          责任人: 电话: 传真: 营业执照(身分证)编号:         邮编: 养殖许可证号:        质量监督员:        编号:        技术员:        编号:        本养殖场声明:本养殖场向出入境检验检疫机构申请出境加工用水产养殖场备案,保证申报资料内容真实,并严格遵守检验检疫部门的有关管理规定,自愿接受检验检疫机构和配套出口生产企业的监督和管理,并承担相应的法律责任。 责任人:(签名) 单 位:(公章) 年  月  日 企业类别 □国营 □集体 □私营 □合资 □独资□其他 养殖水面面积(亩) 土 池: 水泥池: 年养殖能力(吨) 养殖场池 数及编号 土 池: 水泥池: 养殖品种 水源 □井水 □河水 □海水 □水库 □溪水 进排水结构 □进排水分开  □进排水不分开 配套 加工厂名称 增氧设施 □有  □无 随附提供资料 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 以下由出入境检验检疫机构填写 分支机构初审意见 书面审核意见: 审核人 (签名): 年  月  日 现场审核意见: 评审组长(签名):    年  月  日 分支机构负责人意见:   (签名): 年  月  日 直属局审核意见 书面审核意见: 审核人(签名): 年  月  日 现场抽查审核意见(如确定需现场抽查时填写): 考核组组长(签名):    年  月 日 直属局审批意见 □ 同意发证(换证)。备案证编号 : 证书有效期:自 年 月 日至 年 月 日 不同意发证(换证)。自通知之日起满6个月后,方可重新申请。 经办人: 负责人: 年  月 日 年  月 日
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