出口加工用水产养殖场备案申请书.docx

出口加工用水产养殖场备案申请 书 申请形式 □初次申请 □换证复查 养殖场名称 备案养殖种类 联 系 人 电 话 申 请 日 期  年  月  日 广西出入境检验检疫局印制 国家质量监督检验检疫总局监制 申 请 须 知 一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。 二、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可 以同时选择多项。 三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写申请表，申请时 应提交申请表并随附以下资料： 申请单位工商营业执照或者其他独立法人资格证明的复印件，或养 殖户个人身份证复印件； 中华人民共和国水域滩涂养殖使用证复印件或养殖场所在地县级 以上渔业管理部门出具的养殖证明文件； 养殖场水产养殖质量控制体系文件（包括附表：养殖场日常监管 手册等）； 养殖场平面示意图及关键部位（包括场区全貌、养殖池、药房、 饲料房、进排水设施等）彩色照片（一律用 A4 纸打印）； 养殖水质检测报告； 配套加工企业和养殖场签署的协议书； 所用饲料的品名、成分、生产企业许可证号及生产企业名称； 8.所使用药物（含消毒剂）品名、成分、批准号、生产企业、停药 期清单； 9.养殖技术员、质量监督员的资质（相关学历或培训证明）材料； 10.换证复查的还须提交上一次养殖场备案证明复印件。 以上资料一式 2 份，全部使用 A4 纸，并装订成册。 注：养殖场地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与养殖场所在 地不在同一地点时，应同时注明养殖场所在地地址。 名称（中文）: 　　　　　　　 　　 （英文）: 　　　　　　　　 　 地址（中文）: 　　　　　 　　　 （英文）: 　　　　 　 　　　 法人代表/承包人:  电话: 传真:  邮编: 营业执照(身份证)编号：　　 　　 养殖证遍号：　　　 　 　　　 质量监督员：　　　　　　 　 技术员：　　　　　　 养殖场声明：本养殖场向出入境检验检疫机构申请出口加工用水产 养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守检验检疫部门的有关 管理规定，自愿接受检验检疫机构和配套出口加工企业的监督和管理， 并承担相应的法律责任。 责任人：（签名） 　 单  位：（公章）　　 　　　　 年　　月　　日 企业类别 □国营　□集体　□私营　□合资　□独资 □其他 养殖水面面积 （亩） 土 池： 水泥池（高位池）： 水库： 开放水域： 年养殖 能力 （吨） 养殖场池 数及编号 土 池： 水泥池（高位池）： 水库： 开放水域： 养殖品种 水源 □井水 □河水 □海水 □水库/湖泊 □溪水 进排水结构 □进排水分开　　□进排水不分开 拟配套加工企 业名称 （加工企业盖章） 增氧设施 □有　　□无 随附提供资料 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 以下由出入境检验检疫机构填写 分 支 机 构 初 审 意 见 书面审核意见： 审核人 （签名）： 年　　月　　日 分 支 机 构 初 审 意 见 现场审核意见： 考核组长（签名）：　　 　年　 月　 日 分 支 机 构 初 审 意 见 分支机构负责人意见： 　 （签名）： 年　 月 　日 直 属 局 审 核 意 见 书面审核意见： 审核人（签名）： 年　　月　　日 直 属 局 审 核 意 见 现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： 现场抽查审核组组长（签名）：　 年　 月 日 直 属 局 审 批 意 见 □ 同意发证（换证）。备案证明编号 ： 有效期：自 年 月 日至 年 月 日 □ 不同意发证（换证）。自通知之日起满 6 个月后，方可重 新申请。 主管部门经办人： 主管部门负责人： 年　 月 日 年　 月 日