大學生吸烟状况调查表.doc

编号：□□-□□□ 大学生吸烟状况调查 尊敬的同学：你好！首先感谢你参加这项有关吸烟与健康的调查。你所告诉我们的信息将有助于制定针对像你一样的青年人的健康教育方法。你无须将你的名字写在这个调查表上。你的回答将被保密，没有人知道你的答案。务必请你实事求是地回答问题。完成这份问卷是自愿的，你是否回答这些问题将不会影响你的成绩。有关你个人的社会背景问题只是用来描述你属于哪一类型的学生，不是用来帮助查找你的名字。 回答问题为填空和选择两种类型，请你根据你自己的实际情况做出回答。填空题的回答是将相应的数字填在指定的空格内。选择题的回答是将相应答案前的数字圈起。请你按照问题指引，认真阅读每一道题，并逐一做出回答，不可遗漏。再次谢谢您的参与。 一、一般情况 1 性别： 1=男 2=女 你的年龄是：_____岁 你的出生地：________省_______市（县） 你来自于： 1=城市 2=县城 3=乡镇 4=农村 你现在是大学几年级： 1=大一 2=大二 3=大三 4=大四 你就读于哪个学院：________________________________ 你所学的专业是：________________ 8 你们班有男生____人，女生____人。 9 在你的同班同学中是否有人吸烟？ 0=无 1=有 2=不知道 如有，你知道有几人：1=____人 99=不清楚 10 你的宿舍一共住有几人：___人 11 同你同一宿舍的室友中有无人吸烟？ 0=无 1=有 2=不知道 如有，你知道有几人：1=____人 99=不清楚 12 你父亲的文化程度： 0=文盲 1=小学 2=初中 3=高中/中专 4=大专 5=大学或以上 6=不知道 13 你父亲的职业： 1=国家机关干部 2=国家企事业单位科技人员 3=企业工人 4=商业服务人员 5=医务工作者 6=交通运输业人员 7=教育工作者 8=离退休人员 9=三资企业及民营企业职员 10=三资企业及民营企业主及个体经营者 11=无正式工作的临时工或无业人员 12=从事农牧渔业劳动 13=其他 14=不知道 14 你母亲的文化程度： 0=文盲 1=小学 2=初中 3=高中/中专 4=大专 5=大学或以上 6=不知道 15 你母亲的职业： 1=国家机关干部 2=国家企事业单位科技人员 3=企业工人 4=商业服务人员 5=医务工作者 6=交通运输业人员 7=教育工作者 8=离退休人员 9=三资企业及民营企业职员 10=三资企业及民营企业主及个体经营者 11=家庭妇女 12=无正式工作的临时工或无业人员 13=从事农牧渔业劳动 14=其他 15=不知道 16 你家的月人均收入为： 1≤500元 2=501~1000元 3=1001~1500元 4=1501~2000元 5=2001~2500元 6=2501~3000元 73000元 8=不知道 17 你每个月的生活费和零花钱合计在一起平均有： 1≤300元 2=301~400元 3=401~500元 4=501~600元 5=601~700元 6=701~800元 7=801~900元 8900元 二、有关吸烟行为 1 你有没有尝试过吸烟，即使是一支或两支？ 0=没有 1=有 （如没有，请跳至30题；如有，接着回答2及以后问题。） 如果有，你尝试吸第一支烟的年龄是：____岁 你尝试吸第一支烟是在入大学前还是入大学后？ 1=入大学前 2=入大学后 如是在入大学后，请问具体时间是： 1=大一上学期 2=大一下学期 3=大二上学期 4=大二下学期 5=大三上学期 6=大三下学期 7=大四上学期 8=大四下学期 你开始吸第一支烟主要受什么影响？（只选一个答案） 1=尝试 2=赶时髦 3=享受 4=显示自己已成熟 5=解除烦恼 6=消遣 7=提神解乏 8=社交需要 9=受影视片影响 10=受书画广告影响 11=其它 12=不知道 你开始吸第一支烟主要受何人影响？（只选一个答案） 1=父亲 2=母亲 3=其他家人