脂肪性肝病_培训课件.ppt

肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD最常见的易感因素，称为原发性因素。胃肠道术后、全胃肠外营养、药物、营养不良、工业及环境因素也可导致本病，称为继发因素。 本病发病机制复杂，目前提出“两次打击”学说： 第一次打击主要是胰岛素抵抗，引起良性的肝细胞内脂质沉积；细胞内脂质特别是三酰甘油沉积是形成NAFLD的一个先决条件。 病因和发病机制 第二次打击主要是氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的关键。氧应激状态是指活性氧(ros)及其代谢产物的产生超过对其防御或去毒能力，即促氧化物之间的动态平衡失调。各种不同病因引起氧游离基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障碍，导致肝细胞脂肪沉积。持久大量的ROS产生引起脂质过氧化反应，形成脂质过氧化产物（IPO）,导致脂肪性肝病发生炎症、坏死和纤维化。 病理改变 NAFLD的病理改变以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。 临床表现 NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。部分患者可有肝大。发展至肝硬化失代偿期则临床表现与其他原因所致肝硬化相似。 实验室和其他检查 1.血清学检查 血清氨基转移酶和谷氨酰转肽酶（GGT）水平正常或轻、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高为主。 2.影像学检查 B型超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段。CT特异性强，平扫肝脏密度普遍降低，肝、脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝、脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。 3.肝穿刺活组织检查 肝穿刺活组织检查仍然是确诊NAFLD的主要方法。 诊断与鉴别诊断 （一）临床诊断标准 凡具备下列第1-5项和第6或第7项任何一项者即可诊断为NAFLD。①无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周低于140g,女性每周低于70g;②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病；③除原发性疾病的临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾大等非特异性症状及体征；④可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分； ⑤血清氨基转移酶和GGT水平可有轻、中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主；⑥肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学诊断标准；⑦肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 （二）鉴别诊断 1.酒精性肝病 一般发生于每天饮酒量超过40g（女性20g）的长期酗酒者，而NAFLD常无饮酒史；血清胆红素水平较高，AST/ALT＞2,病情较重，而NAFLD常无症状，AST/ALT＜1；组织学检查常见Mallory小体、胆管增生、巨大线粒体等，而NAFLD常不明显。 2.慢性病毒性肝炎 多有疲乏、食欲缺乏、黄疸、上腹不适、肝区疼痛、肝大、蜘蛛痣等表现，肝炎病毒标志物阳性，肝活组织检查可鉴别。 治 疗 1.针对危险因素的治疗 通过控制饮食、运动、减轻体重、改善胰岛素抵抗和调整血脂紊乱，是治疗NAFLD的最重要措施。 2.药物治疗 目前临床用于治疗NAFLD的药物，疗效不肯定。必需磷脂具有膜稳定作用，熊去氧胆酸（UDCA）具有改善胆流、增加胆汁中脂质的分泌、膜稳定、细胞保护、抗凋亡和免疫调节等作用。维生素E、还原型谷胱甘肽等具有抗氧化作用，可减轻氧化应激反应，可常规用于脂肪型肝炎治疗。 3.肝移植 主要用于NAFLD发展至晚期肝硬化、肝衰竭、门静脉高压及其并发症、肝癌。 预后与预防 单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多可恢复。近年国外的前瞻性研究显示，部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化。 早期发现、积极治疗单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是预防脂肪性肝硬化的根本措施。 第二节 酒精性肝病 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死或肝衰竭。 病因和发病机制 乙醇对肝损害的机制尚未完全阐明，可能涉及下列多种机制:①乙醇的中间代谢物乙醛是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醛-蛋白加合物，后者不但对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞受免疫反应的攻击； ②乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧；③乙醇在ME