糖尿病合并高血压的降压药物治疗进展.doc

精品论文 参考文献 糖尿病合并高血压的降压药物治疗进展 李延铭 ( 辽宁省本溪市铁路医院内分泌科 辽宁本溪 1 1 7 0 0 0 ) 　　【摘要】 糖尿病和高血压常常并存，易导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭等。对糖尿病合并高血压患者，应根据心血管危险因素和靶器官损害的程度以及合并疾病情况选择降压药物。本文介绍常用的降压药物及其在糖尿病合并高血压患者治疗中的应用进展。 　　【关键词】高血压 糖尿病 降压药物 　　【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0062-02 　　有研究表明，在中国糖尿病患者中约有40%-50% 会发生高血压[1]。高血压和糖尿病同时存在、共同作用会加快对心血管系统的损害，由此导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和慢性肾脏疾病等并发症，使糖尿病患者提前病残并提高死亡风险7.2 倍[2]。因此，及时合理的降压对糖尿病合并高血压患者尤为重要。本文就近年来糖尿病合并高血压的降压药物治疗进展作一综述。 　　1.降压目标 　　2010 年中国高血压防治指南认为一般糖尿病患者的降压目标为lt;130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是lt;140/90 mmHg。然而，根据近几年的研究，过于严格降压反而会增加患者风险。著名的美国“ACCORD”研究表明，在新发糖尿病患者中， 无论有无心血管疾病，血压水平控制过低、尤其是＜ 110/75mmHg 时， 全因死亡率反而提高。所以2013 年欧洲高血压学会发表的高血压管理指南推荐，糖尿病合并高血压患者的降压目标为＜ 140/90 mmHg，与普通高血压患者的降压目标一致。目前中国高血压防治指南降压目标尚未做出相应更新。 　　2 . 降压药物 　　2.1 肾素- 血管紧张素系统抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂( A C E I ) A C E I 和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）降压作用明确， ACEI 通过抑制ACE 产生降压作用，对糖、脂代谢无不良影响；ARB 通过阻断血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体产生降压作用。ACE I 和ARB 是糖尿病并发高血压患者的初始或基础降压药物[3]， 尤其适用于糖尿病合并高血压伴肾脏损害、慢性心功能不全、左室肥大及心肌梗死后患者。新型降压药物阿利吉仑也属肾素- 血管紧张素系统抑制剂，能经降低血浆肾素活性（plasma renin activity,PRA）阻止血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ、影响血管紧张素Ⅱ的生成，进而减少R A A S 中、下游所有有生物活性的内源性物质的生成。由于PRA 水平的增高与靶器官（肾脏） 的损伤直接相关，故除降压作用外，阿利吉仑在理论上应还具有心、肾保护作用。但此药尚缺乏用于糖尿病患者治疗的循证医学证据。 　　2.2 钙通道阻滞剂（CCB）：CCB 分二氢吡啶类和非二氢吡啶类两类，非二氢吡啶类在我国较少用于降压治疗。CCB 优点有：①对糖耐量无不良影响；②降压作用不受高盐饮食的影响，适用于我国盐敏感性高血压治疗；③具有保护血管内皮和抗动脉粥样硬化的功能，可有效降低卒中事件的发生率；④对血液系统和电解质的影响较A R B 轻微。我国《2012 高血压合并2 型糖尿病患者的血压控制专家指导意见》则指出，糖尿病合并高血压患者使用钙拮抗剂的优先级排在A C E 抑制剂、ARB、beta;- 受体阻滞剂和低剂量噻嗪类利尿剂后，且应选择长效制剂[4]， 长效C C B 在降压的同时，还能降低患者冠心病和脑卒中风险以及减少伴慢性肾功能不全患者蛋白尿。 　　2.3 利尿剂：传统观点认为，利尿剂( 噻嗪类、袢利尿剂) 长期使用均可以使血糖、血脂、血尿酸增高，血钾降低，并可引起男性性功能障碍等，故糖尿病合并高血压患者不宜首选使用。老年收缩期高血压研究( SHEP) 中有4736 名老年高血压患者，其中伴糖尿病583 例，在后组患者中用利尿剂氯噻酮( 12.5 ～ 25mg / 日) 治疗4 年后，与安慰剂比较，全部心血管事件下降34%，脑卒中下降22%，心肌梗死下降54% 及所有原因的死亡下降26%，而且糖尿病组与非糖尿病组比较，收益更大。小剂量利尿剂在糖尿病合并高血压患者中使用降压效果显著， 而且价格便宜，不良反应少。因此，主张利尿剂是最常用的联合降压药物。 　　2.4 beta;- 受体阻滞剂：beta;- 受体阻滞剂具有轻微降压作用，长期应用可降低胰岛素敏感性。因此，在糖尿病患者降压治疗中，beta;- 受体阻滞剂一般不作为糖尿病患者降压治疗首选， 仅可作为糖尿病高血压患者的三线用药，主要用于糖尿病并发高血压同时伴冠心病、心肌梗死和心绞痛等患者。有研究显示，高选择性的beta;1- 受体阻滞剂如比索洛尔[5] 对糖代谢的影响较小。卡维