一支气管肺泡灌洗术BAL的灌洗部位和灌洗量 呼吸科.doc

纤维支气管镜的临床应用 首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸科 张 杰 纤维支气管镜技术于70年代中期开始在全世界广泛流行。随着此项技术的日臻成熟，其应用范围越来越广，已成为当今呼吸疾病诊断、治疗的重要手段。目前传统的纤维支气管镜已逐渐被电子支气管镜取代，与前者由光纤维传导图象的原理不同，后者是在支气管镜远端放置一微型CCD摄像头，通过此摄像头可将高清晰度的数字图象传到影像处理系统，因此其得到的图象较纤维支气管镜更加清晰。下面介绍临床常用的纤维支气管镜技术。 一、经支气管镜活检术 经支气管镜活检术是支气管镜检查中应用频率最高的一种操作技术，肺部大多数疾病，如肿瘤、肉芽肿性疾病、肺间质疾病及某些感染性疾病等都需要通过这种活检术来确定诊断，通过病理学和细胞学的检查探明病因、探索发病机理，从而有助于选择正确的治疗方法，避免不必要的手术探查。近年来，肺活组织检查术发展迅速，不但方法增多，器械日臻完善，穿刺技术也在不断改进，诊断的准确性日益提高，诊断范围也在不断扩大。 （一）支气管腔内病变 支气管腔内病变最多见的是中心型肺癌支气管浸润，支气管镜在临床得以广泛应用后，肺癌、尤其是中心型肺癌的确诊率有了非常显著的提高，但由于肿瘤所在部位、采样方法及技术的不同，其诊断的阳性率有很大差异。一般而言支气管镜下可见肿瘤的活检阳性率高于未见肿瘤者，增殖型的阳性率高于浸润型者，增殖型的钳检阳性率高，浸润型则刷检阳性率相对较高。亦有作者认为刷检的总体阳性率要高于钳检。其实阳性率在很大程度上与使用的工具本身、操作者的技术、病理科技术员操作习惯和熟练程度以及病理科医师的经验与水平有关。 大量资料表明，多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法。目前常用的方法主要有刷检、钳检、冲洗及针吸等，有研究表明四种以上的方法联合并不比三种优越，几种联合为好，要根据病变的位置，设备条件及操作者的技术水平来决定。一般以2-3种为宜，再多既耗费时间，又增加并发症。 取材方法主要根据肺部CT所示的病变位置及支气管镜下特征来决定，对于中央型肺癌由于大多数可在支气管镜下见到，一般增殖型病变应以钳检、针吸为主；管壁浸润型以刷检、刮匙为主。内镜下所见肿瘤的表面可能被覆着粘液或脓性分泌物。在用毛刷或活检钳取标本之前应把这些分泌物除掉。一般认为在一次检查中要用两种或两种以上的方式获取标本，以提高肺癌的诊断率。实际操作中首先用毛刷取样，因为毛刷取样要比活检钳取样出血的机会少，而在细胞学检查涂片上血液会给病理学家辨认恶性细胞造成困难。有研究表明刷检所获得的结果高于用任何其它的方法取得的标本（达77%）。而综合应用毛刷和活检钳可使总的诊断率提高至86%。对于所取标本的病理诊断，鳞状细胞癌、腺癌或大细胞末分化癌的分型诊断易出现误差。而小细胞未分化癌的细胞病理学表现相对来讲特异性高的多，一般可直接根据病理结果来选择治疗放案。对支气管镜内可见的肿物活检次数与阳性率的关系，有作者研究表明：对支气管镜内可见的肿瘤来说，一次活检后，得到阳性诊断的可能性为0.889，两次活检后增加到0.9877，三次活检后增加到0.9986，再增加活检次数，阳性率不再增加，因此认为对支气管镜内可见的肿物活检次数以三次为最佳，过多的活检非但不能提高阳性率，反而会增加出血的机会。 对于早期粘膜癌，其在内窥镜下的早期征象，可能是极微细的，难以辨认。可采用荧光支气管镜或高倍放大的窄带成像支气管镜技术，该技术与常规支气管镜相结合可大大提高对小肿瘤病灶的定位能力，尤其是上皮内病灶。 对于支气管腔内的其他病变，如支气管内膜结核、支气管淀粉样变及结节病等，其在诊断操作技术方面与支气管腔内肿瘤大同小异，只是所采取的病理学方法不同而已。 （二）肺部病变 经支气管镜肺活检术（Transbronchil Lung Biopsy, TBLB）主要应用于肺部弥漫性病变及周缘型肺内局灶性病变，由于外周的弥漫性或局灶性病变通过支气管镜是不能见到的，因此有两种方法来实施TBLB。 1．无X线引导的TBLB 对于肺部弥漫性病变多采用此法，活检部位应选择病变受累重一侧的下叶，一般选择下叶的9、10段，如两侧受累大致相同，则取右下叶，应避开中叶。插入活检钳至事先选择的段支气管内，直至遇到阻力时再将活检钳后撤1-2cm，此时嘱患者深吸气，同时张开活检钳，再向前推进1-2cm，再瞩患者深呼气，于深呼气末将活检钳关闭并缓缓退出。如患者感胸痛，应退回活检钳，更换部位另行活检。 对于周缘型肺内局灶性病变也可采用此法，但事先应根据X线胸片或肺部CT来确定好病变的位置，支气管镜达到病变所在的肺段或亚段，然后插入活检钳，按术前的定位估计好距离，掌握活检钳头离开镜头的距离，如遇阻力，轻加压亦不能推进，且进钳深度已足够，此时稍后退，在吸气中张开钳子，再向前稍推进遇阻力时