DB11T 305-2005养老服务机构老年人健康评估服务规范.pdf

ICS 03. 080. 99A 12DB备案号：17172-2005北京市地方标准DB11/T 305—2005养老服务机构老年人健康评估服务规范Rules of Elders Health Assessment Service of Organizations of Support Aged2005-06-28发布2005-08~01实施北京市质量技术监督局发布 DB11/T 305—2005目录前言II1范围，2规范性引用文件3术语和定义....4健康评估要求....5健康分级标准.7评估规范，8服务质量检查与改进附录A（规范性附录）老人多维健康综合评估间卷 DB11/T 305—2005编号：评估日期：年月日老人多维健康综合评估问卷第一部分基本资料姓名：身份证号：性别：1.男2.女民族：1.汉族2.其他宗教信仰：1.无2.有，注明年龄岁出生日期：年月日文化程度：（所完成的最高程度）1.文盲2.小学及以下3.初中4.高中5.专科6.大学或以上婚姻状况：1.从未结婚2.已婚3.丧偶4.分居5.离婚经济来源：大约?元/月1.退休金2.家人/亲友资助3.养老保险4.综合社会保障5.公共福利金6.其他(请注明)居住情况：1.独居2.与配偶同住3.儿女同住4.与亲威或其他人同住家庭成员：（请在备注栏中用△表示老人的主要照顾者）姓名关职业同住与否联系电话备注*如有累急/重要事件，请立即联系联系人：单位：住址：联系电话：其他联系方法：一般求医处：医疗费用承担：1.公费2.大病统筹3.医疗保险4.自费5.其他（请注明）评估种类：1.首次评估2.定期例行评估3.出院前评估4.病情或其他情况变化评估者职业：1.医生2.护±3.社会工作者4.护理员/护工资料来源：1.本人2.家人3.护工/家务助理4.医疗及其他报告资料可信程度：1.可靠2.大部分可靠3.不可靠签名：8 DB11/T 305—2005第二部分健康史疾病诊断请注明服务使用者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。请同时指出疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致服务使用者在过去90天内曾住院治疗。（请其提供病历等）空白一没有此病1一有此病，但目前没有医护人员的监察（包括社区康复护士、物理或康复治疗师）2一有此病，且正在接受医护人员的监察（包括社区康复护士、物理或康复治疗师）心脏、行循环系统疾病代谢和内分泌疾病A冠心病V糖尿病B心律失常W原发性骨质疏松症C心膜疾病X高脂蛋白血症D高血压病泌尿生殖系统疾病E肿心病Y肾炎或尿路感束F风湿性心脏病Z前列腺肥大呼吸系统疾病其他疾病G支气管哮嘴aa病毒性肝炎H慢性支气管炎bb肿结核1慢性阻塞性肺病c慢性肾功能衰竭神经精神系统疾病dd白内障」阿尔采末病ee青光眼K老年期癌果（非阿氏病）ff视网膜脱离L急性脑血管病够牙周病M帕金森病hh营养不良N老年性抑郁症i大疱性类天疱疮消化系统疾病0消化性溃疡P便秘骨骼/运动系统疾病Q关节炎R颈椎病S股骨颈骨折T退行性骨关节病U骨质蔬松症 DB11/T 3052005药物使用如果者人正接受医务人员的督导，请在下而的表格中注明老人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类数目一一过去7天内曾服用过的药物，并用△标出老人自备的药物。在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等）1. 否2. 是b.在过去7天中完全或几乎完全遵从医生的处方1.完全遵从2.出于合理的原因不完全遵从3.不完全遵从4.没有用药c.对某些药物过敏1. 否2.青霉素类3.庆大霉素类4.磺胺类5.其他（请注明）药物的名称与剂型用法每次用药的数量额率1234n678910*备注：用法按以下编号分类，1口服；2肌肉注射；3静脉点滴；4静脉注射；5舌下；6肛门给药；7皮下注射：8外用：9吸入：10其他频率按以下编号分类：PRN需要时使用；QH/Q2H/Q4H-每小时/2小时/4小时1次：QD每日1次；BID每日2次：TID每日3次：QID每日4次：5D每日5次：QOD每2日1次；QW每周1次；0.其他特殊治疗/护理程序请注明在过去7天里服务使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括在家或医院门诊接受的服务。请同时显示对所接受的治疗计划的遵从程度。空白一不适用1一完全遵守治疗计划2部分遵守治疗计划3一没有接受治疗计划10 DB11/T 305—2005特殊治疗方案A输氧治疗B 输血C癌症化学疗法D透析治疗F放射疗法G气管造口治疗护理H腹部造口治疗护理I针灸，按摩」物理治疗K已安装起搏器L已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术营养与皮肤a在过去30天内，体重下降5%或以上（或过去180天内，体重下降10%以上）1. 否2. 是b严重营养不良1. 否2. 是c病理性肥胖1. 香2. 是d在身体任何一处有压力性溃疡1. 否2. 是e在身体任何一处