10篇完整病历之(一)心内科.doc

病 历 记 录 姓名:金山平 第（1）页 住院号：111220 完整住院病历（一） 姓 名：金山平 性 别： 男 年 龄：76 岁 出 生 地:湖南永州 婚 姻：已 婚 民 族： 汉 职 业：退 休 住 址 : 永州市零陵区梳子铺 电 话: Email :无 入院时间：2011-05-10 10:40 记录时间：2011-5-10 14:30 病史陈述者：患者本人 入院方式:平车推送 主诉：现病史：患者自诉年前半前双下肢水肿遂平车送往我院“冠心病”收入我科进一步诊治。自起以来，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常 既往史：否认“糖尿病”“高血压”病史，“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史手术输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史， 循环系统：消化系统：无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史。血系统：无头昏，力史，无皮下出血，鼻史，无肝、脾、淋巴结肿大内分泌系统：无烦渴，多饮，多食，多尿史，神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪，抽搐，痉挛史。系统：无关节史，无肌肉萎缩，无骨折，脱臼史。个人史：否认血吸虫疫水和毒物接触史，吸烟史50年余，20支/日，无酗酒性病冶游史。婚育史：25岁结婚，育有2男3女.妻子，儿女均体健家族史：特殊遗传家族史及??????????????? 体格检查?? T37.0° P 102次分??R22次140/75mmhg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，查体配合。皮肤黏膜：无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣 淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结肿大。头部及器官头颅：无畸形 眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛口腔：唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形乳房两侧对称，肺脏诊：呼吸运动两侧对。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间0.5cm处,搏动范围直径约1cm。 触诊：心尖搏动位置同上。无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下：右侧（cm）?? 肋间???? 左侧（cm）2.5???????? II??????? 3 2.5???????? III?????? 4 3????????? IV?????? 7????? 3.5???? V????? ? 7.5锁骨中线距前正中线11cm心界向左下扩大。听诊：心率P102次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常， 无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张蠕动波触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤。肋下未触及 叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛 听诊：肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。脊柱四肢：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢有凹性水肿。神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。实验室及器械检查2011-5-10本院血常规：WBCx10^9/L,HB120g/L,PLT190x10^9/L 2010-5-10本院空腹血糖：6.4mmol/L病史摘要患者，老年男性，7岁，退休工人。因查体：BP140/75mmhg,R22次/