《中西医结合骨伤科学》股骨头坏死.ppt

股骨头无菌性坏死 《中医骨病学》 内容要点 病名和概念 病因与分类 流行病学 中医认识 发病机制 病理 诊断 治疗 一、病名 股骨头坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头无菌性坏死等 二、概 念 骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复 股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继 而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病 三、病因与分类 创伤性（股骨颈骨折多发） 非创伤性（激素和酒精引起） 特发性（原因不明） 五、中医认识本病 主要优势 对疾病认识上的整体观念 激素乃药邪、易耗津动血 酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结 痰湿内壅、阻滞筋脉 五、中医认识本病 主要优势： 治疗上注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗；注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善 五、中医认识本病 主要不足 对股骨头局部改变的认识手段有限 对坏死的重要病理改变——塌陷，尚难以预防与纠正 课堂问题1： 中医认识股骨头坏死有何优势与不足？ 六、发 病 机 制 创伤性股骨头坏死的发病机制比较明确： 支配股骨头的血管遭到破坏 股骨头的血液供应 股骨头的血液供应 1小凹动脉 2 骺外侧动脉 3 干骺端上侧动脉 4 干骺端下侧动脉 5、6 滋养动脉升支 六、发 病 机 制 非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚 血管内凝血学说 脂肪代谢紊乱学说 遗传易感性 多种途径共同作用导致股骨头缺血—发生坏死 七、病 理 组织学及代谢改变可在损害后很早发生 坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死 （72小时） 骨陷窝空虚（2周） 骨小梁坏死（4周） 关节软骨无改变 七、病 理 修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入 骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始　 七、病 理 结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。 七、病 理 由于引起股骨头坏死的病因、血管受损害的位置、速度、数量以及患者的修复能力不同其病理结局可有很大差异（局部、大部、全头坏死；内侧、中央、外侧坏死） 八、分期分型 Marcus（Florida体系）分期 Ficat分期（1980） Steinberg分期（1984） ARCO分期（1992） 理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段 部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后 八、分期分型 我院的分期分型与ARCO分期基本一致 核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度 有利于指导保髋治疗方法的选择 有利于判断预后 最近提出：围塌陷期、稳定等新概念 Ficat将股骨头缺血性坏死分为6期 0期 有骨坏死，但无临床所见，X线及骨扫描均正常。 1期 有临床症状和体征，但 X线及骨扫描均正常。 2期 X线已有骨密度减低，囊性变，骨硬化等表现。 3期 X线片可见“新月征”，软骨下骨塌陷，但股骨头没有变平。 4期 X线片可见股骨头变平，但关节间隙仍保持正常。 5期 X线片可见关节间隙变窄，髋臼有异常改变。 九、诊 断 病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等 症状与体征： 疼痛 性质 部位有其特点 跛行 早期 后期 单侧 双侧各有不同 髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 臀中肌试验（﹢）、 托马氏征（﹢） 九、诊 断 X线诊断 核磁共振（MRI）诊断 同位素骨扫描（ECT）诊断 CT诊断 骨髓内压测定与骨内静脉造影 髓芯活检 九、诊 断 X 线 诊 断 最常用、最简单、最直观影像诊断手段 反映坏死范围、部位、塌陷程度 反映髋关节是否稳定 根据关节间隙，推测软骨退变程度 反映头臼增生 九、诊 断 动态X线片能反映坏死转归趋势 鉴别诊断不可缺少 确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段 摄片要求：清晰的双髋正、蛙位 缺 点 对早期坏死敏感性差 难以评估软骨及头内的稳定状态 九、诊 断 MRI、CT、ECT的诊断价值 MRI 对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响 CT 对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷 ECT 对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低 课题问题2： 诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查？ 十、治疗 非手术治疗--中医辨证 主要证型:筋脉瘀滞 兼证: 肝肾不足 湿热蕴结 痰湿内阻