肾结石经皮肾镜碎石取石临床路径.docx

肾结石伴或不伴肾积水经皮肾镜激光碎石取石 临床路径 一、适用对象 第一诊断为肾结石（ICD-10：N13.2 or N20.000） 经皮肾镜行碎石取石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.04003） 二、诊断依据 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 三、治疗方案选择 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 1.适合行经皮肾镜碎石术（PCNL）。 2.能够耐受手术。 四、标准住院天数≤7天。 五、进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N13.2 or N20.000肾结石疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前检查 （一）必需检查的项目： 1.血常规、尿常规、尿培养+药敏、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 2. 超声心动图、心电图 3.影像学检查：胸部正侧位平片、肾脏B超、腹部平片（KUB）; （二）根据患者病情可选择检查项目： 1.全腹部CT/MRI； 2.肺功能、血气分析； 3.放射性核素肾功能检查。 七、预防性抗菌药物选择 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与术后使用时间。术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。 八、手术 1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经皮肾镜碎石术（PCNL）。 3.术中用药：麻醉用药，抗菌药物。 4.输血：必要时。 九、术后治疗 (一)必须复查的检查项目： 血常规、尿常规、血电解质、KUB； （二）根据患者病情变化可选择的检查项目： 肾脏B超、上腹部CT或MRI。 （三）术后抗菌药物应用： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 十、出院标准 1.一般情况良好。 2.肾造瘘无漏尿。 3.D-J管位置正常。 十一、变异及原因分析 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长。 2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长。 3.术后原伴随疾病病情变化需进一步住院诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N13.2 or N20.0） 行经皮肾镜激光碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.04003） 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 伴发（并发）症主要诊断： 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱并开具检验检查申请 向患者及家属说明病情及手术风险，交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书 术前预防用抗菌药物 术前插导尿管 手术 术后结石标本标记送分析 术后向患者及家属说明手术情况，交待术后注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 瞩患者下地活动 上级医师查房 完成病程记录 嘱患者多饮水 拍腹部平片（根据患者情况，必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： 血常规、尿常规、尿培养+药敏、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 超声心动图、心电图 胸片，肾脏B超、腹部平片（KUB） 手术医嘱 备手术中预防用抗菌药物 备术中使用尿管、D-J管 长期医嘱： PCNL术后护理常规 一级护理 6小时后恢复术前饮食 6小时后恢复基础用药 肾造瘘管接无菌袋，注意观察量与颜色 尿管接无菌袋，并注意观察量与颜色 注意观察生命体征 临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂 长期医嘱： 一级护理 普食 夹闭肾造瘘管（根据引流量） 临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂 主要 护理 工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意实现 手术体位练习指导 麻醉后注意事项及病情观察 术后引流管护理方法 术后饮食饮水指导 术后生活指导 病情观察 术后饮食饮水指导 术后活动指导 指导引流管护理方法 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-6天 （术后第2-3天）