附录三 损害防阻评估检查表.PDF

附錄三 損害防阻評估檢查表 LOSS CONTROL INSPECTION EVALUATION FORM 一 、 基本資料 Basic Data （一）被保險人 Insured: （二）標的物地址 Property Location: （三）聯絡人 Contacts: 1. 公司 Office(職稱 Title): 電話 Tel: ，傳真 Fax: 2. 工廠 Plant(職稱 Title): 電 話 Tel: ，傳真 Fax: （四）受訪者 Person Interviewed: （五）參與者 Participants: （六）查勘人員 Surveyor: ，查勘日期 Date: (建檔者 Filer: ，建檔日期 Date of Original: 修訂者 Reviser: ，修訂日期 Date of Revise: 修訂版次: ) 二 、 建築結構 Construction （一）使用基地面積 Total Area of Insured Site，總 建 築 面 積 Total Base Area of Buildings ，主要建築 Major Structure mostly Stories，建於 Constructed in 年 ，擴建於 Extended in年 ，總樓地板面積 Total Floor Area （二）物理性狀態 Physical condition□ 良好 Good□普通 Average□不良 Poor□參閱說明 See narrative 1. ％防火型建築物 Fire resistive□鋼筋混凝土 □防護型鋼骨結構 Protected structural steel□其他 Others 73 樓層數 Number of stories□參閱說明 See narrative 2. ％不燃性建築物 Non-combustible 3. ％木造建築物 Frame-wood construction 4. ％桁樑磚造 Joisted masonry 5. ％磚造不易燃 Masonry noncombustible 6. 其他 Others （三）牆壁結構 Walls （四）屋頂結構 Roofs （五）樓板結構 Floors （六）樑屋架支架 Structural Support Members （七） 內部隔間及天花板 （八） 防火門窗Fire Doors and Windows （九）垂直開口處 Vertical Openings (樓梯 、電梯等 cut-offs etc.) （十）特別裝修 Special Feature （十一） 防火區劃及使用區劃 Fire Divisionand Partitions: 1. 區 Area，約 Est. 價值 Value， ％ 2. 區 Area，約 Est. 價值 Value， ％ 3. 區 Area，約 Est. 價值 Value， ％ 4. 區 Area，約 Est. 價值 Value， ％ 5. 區 Area，約 Est. 價值 Value， ％ （十二） 其他次要建築物 Other minor structure□參閱說明 See narrative 三 、 使用性質 Occupancy （一）危險特性 Nature of Risk