张艳直肠癌的教学查房(1).pptx

微创外科 张艳 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。 概 述 肛管皮肤与直肠黏膜相连合处，可见一条由肛瓣的边缘和肛柱下端连接所围成的一个锯齿形环行线 大肠解剖图  解 剖 概 要 直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管。 生 理 功 能 直肠的主要生理功能： 排便。 直肠分泌的粘液帮助粪便的排出，也能吸收少量的水、盐、葡萄糖和部分的药物，排便时通过结肠的蠕动，粪便由乙状结肠送至直肠，刺激肠壁神经丛，产生便意。排便时肛管外括约肌反射性松弛，粪便经肛门排出体外，排便后括约肌收缩，肛门紧闭。但若经常抑制便意，粪便在大肠内停留过久，水份被吸收而变干硬，易造成便秘。 病因与病理 病因：（尚未明确） 1、饮食习惯：高脂肪、高蛋白和低纤维饮食易引起大肠癌。 2、遗传因素：大肠癌患者血亲中死于此病者比一般人明显增高。 3、癌前病变：大肠慢性炎症、大肠腺瘤、血吸虫病、盆腔放射、环境因素（如土壤中缺钼）、吸烟等有关。 大体分型： 1、溃疡型：多见，占50%形状为圆形或卵圆型，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层浸润生长并向周围浸润，早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低。转移较早。 2、肿块型：菜花状，生长缓慢、转移较迟，恶性程度较低，预后较好。 3、浸润型：癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，易发生肠梗阻。分化程度低，转移早预后差。 肿块型 浸润型 溃疡型 组织学分型: 1、直肠管状腺癌 　　癌细胞呈管状或腺泡状结构，根据分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌三级，高分化腺癌癌细胞分化较好，排列整齐；中分化腺癌癌细胞分化差，大小不一致，排列不整齐；低分化腺癌癌细胞分化极差，多形性且大小不一，可形成不规则的细胞条索和癌巢。 2、直肠乳头状腺癌 　　癌组织成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质，生长方式可分为腺癌组织向粘膜表面生长呈绒毛状、癌肿深部腺腔扩大呈囊状二种类型，预后较好。 　　 3、直肠粘液腺癌 　　此型癌以种组织中出现大量粘液为特征，恶性程度较高。 4、直肠印戒细胞癌 　　癌肿由弥漫成片的印戒细胞构成，细胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。 5、直肠未分化癌 　　肿瘤内癌细胞弥漫成片或呈团块状，不形成腺管状或其它组织结构，细胞跑咧无规律，癌细胞较小，形态较一致，未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，预后差。 扩散与转移 1、直接蔓延:系癌瘤沿钻膜层和粘膜下层向深层浸润，并可沿肠管的纵轴上下及沿肠壁环状蔓延，扩散的范围大小与癌的恶性程度有关。癌瘤向深层发展时可穿透肠壁侵犯邻近组织和器官，如胰、胆、牌、胃、膀肪、输尿管、阴道、子宫等;晚期可形成内瘦，如直肠膀就瘦、直肠阴道姿。脱落的癌细脑可种植于腹腔内器官(如卵巢等)，或播散于腹膜表面。也有手术时种植于吻合口及腹壁切口者; 2、淋巴转移:首先转移至病变肠拌的结肠上淋巴结，然后依次转移至约肠旁淋巴结、中间淋巴结、肠系膜根部淋巴结，晚期可远距离转移至锁骨上淋巴结。应予指出淋巴结转移不一定为连续性，可呈跳跃式转移。因此高位结扎肠系膜动脉，清扫相应部位的淋巴结，可减少木后复发; 3、血行转移:多发生于较晚期。疡瘤侵犯肠壁愈深，血行转移机会愈多。一殷经门静脉转移至肝脏，或经下腔静脉入体循环转移至肺、骨、肾上腺等脏器。 4、种植播散：脱落的癌细胞可种植于腹膜和其它器官表面。   症 状 体 征 直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。 直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直 肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包 块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。 直肠镜检: 是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可 直接取介入组织作病检 。 影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助 不大，故不列为常规检查。 大便隐血试验：是高危人群的初筛方法及普查手段。 手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。 手术治疗: ⑴局部切除术 ⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） ⑶经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） ⑷经腹直肠癌切除