上海市青年拔尖人才培养计划-sh.doc

附件一 闵行区青年创业英才申报表 一、基本信息 姓名 性别 出生日期 照片 学历学位 专业领域 职称 执业资格 国籍 身份证或护照号 有无海外学习或工作经历 是否承担科技成果转化项目 来沪时间 来沪创业前生活和工作地 本人联系电话 邮箱 学习（从高中起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得最高学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证机关 发证时间 １、 ２、 ３、 ４、 来沪实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况 名　　称 专利或软件著作权号 本人权益 1、 2、 3、 4、 二、经历及业绩 以往所从事工作的经历和业绩 （有成功创业经历的，应重点反映创业经历与业绩，限800字） 三、成果及愿景 目前企业所获成果及目标愿景 （来沪创业的成果水平、知识产权情况及本人近五年的创业设想与愿景，限800字） 四、企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 产业领域 □新医药 □生物技术 □电子信息 □新能源 □纳米技术　　　 　 □环保设备　□工业设计　□现代物流　□服务外包　□文化产业 □现代农业　□先进制造　□航空航天 □新材料　　□其他 公司股本结构 总股本资金（万元） 引进人才资金投入（万元） 知识产权作价 （万元） 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 　　　　万元 　　% 　　　　万元 　　% 　　　　万元 　　% 其他 投资金额 占公司总股本比例 　　　　　　　　　万元 　　% 总资产 　　　　万元 贷款总额 　　万元 信用等级 企业在职职工人数 　　　　　人 其中，具有研究生学历者占比 　　%；本科学历者占比　 　%；大专及以下学历者占比　 　%。 承担科技项目 情况 项目名称及编号 立项批准部门 1、 2、 3、 科技投入与效益情况 2015年 2016年（预计） 研发投入 万元 万元 高科技新产品销售收入 万元 万元 实现利税 万元 万元 五、企业项目简介 （主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估和风险预估等。限1000字） 需另附的证明材料： 1、身份证明（身份证、护照）、学历（学位）证书、职称、资质证明（证书）复印件； 2、专利等知识产权证书及权属证明复印件，以及其它反映人才能力、业绩的相关证明材料复印件； 3、已创（领）办或合作创业企业的营业执照、会（审）计事务所的验资证明、公司章程以及过去一年年度财务报表复印件； 4、年薪、股权、个税、养老保险等相关证明。 本人郑重承诺：以上信息均真实有效。 申报人签字： 企业（盖章） 　年 月 日 六、推荐意见 推荐单位意见 (自荐可不填) 推荐理由： 支持条件：（包括工作和生活等方面） 申报人递交材料及有关信息属实。 单位（公章） 　　　年 月 日 推荐单位 初审意见 经初审，申报人情况符合“闵行区青年创业英才”条件，特推荐申报。 单位（公章） 　　　年 月 日 遴选工作组 资格审核 单位（公章） 　　　年 月 日 遴选工作组 复审意见 复审意见： 遴选工作组代表签字： 单位（公章） 　　　年 月 日 “闵行青年创业英才雏鹰计划”培训班 跟班考察 综合评分 总体评价：（框内选择打√） 重点推荐 一般推荐 不