广州市医保学习课件.ppt

Event Name Here BEA Confidential 广州市医疗保险服务管理局 定点医药机构管理处 丁常暐 医学学士 执业医师 中国人民大学公共管理硕士 （MPA) 2010年07月  培训内容 一、门诊统筹  二、申请指定专科医疗机构 三、签订服务协议事宜 四、需要医疗机构协助的工作 第一节 城镇基本医疗保险普通门诊统筹基本内容 适用人群 待遇享受 筹集标准和办法 统筹待遇支付（城职） 统筹待遇支付（城居门诊） 待遇支付注意事项 基金累计 参保职工普通门诊统筹基金不纳入基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助金、补充医疗保险金累计范围。 第二节 城镇基本医疗保险普通门诊就医管理 选 点 专科门诊治疗 患专科疾病，由专科医师确诊，在指定门诊专科定点机构或指定病区门诊就医时，医保信息系统记账结算不受选点限制。 在原有精神病类专科、肿瘤、传染病等专科基础上，增加口腔、皮肤专科、骨伤科等专科。 长期异地就医 就医结算 第三节 城镇基本医疗保险普通门诊统筹 结算、申报及费用拨付 结算方式 指定专科门诊按医疗服务项目方式按月进行结算支付，不设年度限额结算标准。 “年度定点人数限额”结算标准 （城职门诊） “年度定点人数限额”结算标准（城居门诊） 结算申报 每月通过医保信息系统打印，并加盖医院公章的《广州市城镇职工医疗保险定点医疗机构医疗费月结算申报表（门诊）》（不需报送《明细表》及《结算单》）。 特别提示： 按《协议书》有关规定，进行审核、结算及拨付； 定期或不定期组织医药专家抽查病例； 如发现违规行为，对同期申报结算的全部门诊统筹费用，按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除，并按本市医疗保险的有关规定处理。 应急处理 （温馨提示） 定点医疗机构应完善本院的应急处理预案，做好本院信息系统及相关人员配置工作，保障参保人正常就医。 高度重视并加强信息系统建设工作，做好院内信息系统维护，如出现医保信息系统不能正常运行的情况，请根据《关于印发〈广州市医保信息系统突发故障定点医疗机构医保业务操作应急处理指引〉的通知》（穗医管〔2008〕68号）和《关于印发〈广州市医保普通门急诊医疗费用应急手工记账结算操作规程〉的通知》 （穗医管〔2009〕31号）进行处理。 待遇支付 待遇支付注意事项 住院治疗期间，不能享受门诊慢性病统筹待遇。 患有两种及以上指定慢性病，最多选择两种慢性病享受相应待遇。 二、申请指定专科医疗机构 经卫生行政部门核定为精神病类专科、肿瘤、传染病、口腔、皮肤专科、骨伤科、妇幼等专科医疗机构的预选定点医疗机构，如有意成为门诊统筹指定专科医疗机构，请于7月8日前将书面申请及卫生行政部门核定为专科医疗机构的证明材料（附复印件）交到市医保局定点管理处（梅东路28号11楼1106室）。 指定专科门诊按医疗服务项目方式按月进行结算支付，不设年度限额结算标准。 指定专科定点医疗机构专科门诊就医不需办理选点手续。 指定专科定点医疗机构提供专科以外的门诊治疗不予门诊统筹记账。 三、签订服务协议事宜 一、签约时间 2010年7月21日（星期三）下午。 二、签约地点 广州市医疗保险服务管理局15楼会议室（越秀区梅东路28号）。 三、参加签约人员：由法定代表人（或法定代表委托人）和医保办负责人参加。 法人代表委托授权书样式 法人授权委托证明书（存根） （ ）第 号 被授权人姓名： 授权人签字： 授权内容及权限： 有效期限：至 年 月 日 签发日期： ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 法人授权委托证明书 （ ）第 号 兹授权 同志，为我方 有效期限：至 年 月 日 附：代理人性别： 年龄： 职务： 身份证号码： 营业执照号码： 主营： 兼营： 授权单位：（盖章） 法定代表人：（签名或盖章） 签发日期： 说明：1、委托书内容要填写清楚，涂改无效。 2、委托书不得转让、买卖。 3、将此委托书提交对方作为合同附件或凭证。 广东省工商行政管理局监制 四、注意事项： （一）请你单位按已发给贵单位的签订社