广州市社会保障市民卡申领表医保新参保.doc

广州市社会保障（市民）卡申领表（医保新参保） 申领表编号： 单位名称： 申领人基本资料 姓 名 性 别 证件类型 □A.身份证 □B.护照 □C.军官证 □F.其他 证件号码 出生日期 民 族 以下资料由申领人填写（仅用于为持卡人提供服务） 文化程度 □大专以下 □大专 □本科 □硕士 □博士 婚姻状况 □未婚 □已婚 □其它 工作状况 □就业 □退休 □离休 □失业 □无业 □退职 □从未就业 □其他 联系方式 联系地址 邮编 住宅电话 办公电话 手机 市民电子邮箱 为了让您享受到更好的个性化服务，我们将为您开通免费使用的实名制市民电子邮箱，详情请见背面简介。 签名和确认： 本人已认真阅读并了解《广州市社会保障（市民）卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障（市民）卡申领规则的各项规定。 申领人签名： 年 月 日 （身份证复印件粘贴处，不得超出本框） 经审核，以上资料真实无误 (单位盖章确认) | 制表单位：广州市市民服务和社会保障卡管理中心 Tel 制表日期： 年 月 日广 州 市 社 会 保 障（市 民）卡 申 领 规 则 广州市社会保障（市民）卡（以下简称社保（市民）卡）是遵循中华人民共和国劳动和社会保障部的统一规划，由广州市政府面向广州地区发行的多功能智能IC卡，目前已开通医疗保险、医院诊疗卡、住房公积金查询、养老金查询等应用功能。社保（市民）卡以“一卡多用”为目标，还将逐步开通社会保险、劳动就业、医疗卫生、金融支付等多方面的政府和社会服务。 第一条 申领登记 1.《广州市社会保障（市民）卡申领表》社保（市民）卡申社保（市民）卡享受服务的资料，请申领人认真核对并提供真实有效的资料，使用钢笔或签字笔清晰、端正地填写，因提供的个人资料不清晰或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。 （1）申领人应申领人基本资料栏中姓名、性别、证件号码等五项基本资料。 （2）其他资料请申领人据实填写完整 （3）申领人须提供本人的身份证（或护照、军官证）复印件，裁好并粘贴在身份证复印件粘贴处，粘贴时请不要超出框外。 （4）申领人自行前往社保（市民）卡定点照相馆拍摄社保（市民）卡相片，并将相片回执沿虚线框剪下，粘贴于照片回执区。社保（市民）卡定点照相馆网点名单可拨务热线咨询，或登陆查询。 （5）确认申领表中的资料无误和完整后，请申领人本人在申领表“签名和确认”区中签上名字和日期确认。 2.申领表填写完成后，请申领人将申领表交给单位经办人，由单位审核盖章确认社保（市民）卡。第条 收费标准 根据省、市物价和财政部门意见，我市社保（市民）卡工本费为每卡20元，属于行政事业性收费（收费许可证号：粤费FX0804），由申领人工作单位代收，并统一办理缴费手续。 第条 配套服务 申领人将获得免费的广州市市民电子邮箱，电子邮箱的账号和密码印制在社保（市民）卡副背面，使用邮箱需接受并遵守《广州市市民电子邮局服务协议》（可登陆http://www. GZ查询）。 第条 其它 1.广州市社会保障（市民）卡申领相关问题由广州市市民服务和社会保障卡管理中心负责解释。 2.详细情况请拨务热线咨询，或登陆查询。社保（市民）卡社保（市民）卡 GZ使用，服务咨询热线 N1.0.5版 （照片回执区） 请申领人于医疗保险参保登记次月3日前，前往社保（市民）卡定点照相馆拍摄社保（市民）卡照片，并将照片回执粘贴在本区域。 过期未照相将延迟发卡和享受医保待遇。