上海市民办医疗机构基本情况调查表.doc

一、一般情况 表1 单　位 名　称 执业地址 开设时间 法 人 姓名 负责人 姓名 电话 性别 性别 年龄 年龄 传真 学历 学历 职称 职称 邮编 职务 职务 主办单位 分 类 营利性 所有制性质 民 办 国有 集体 股份制(含股份合作制) 审批单位 非营利性 合伙 私人 中外合资合作 投资 情况 投资总额（万元） 投资方 一期 二期 三期 比率% 院方 一期 二期 三期 比率% 投资者地域 境外 外省(市) 本市 占地(m2) 医院总建筑面积(m2) 门诊(m2) 每张床净使用(m2) 绿化(m2) 住院(m2) 房屋产权 使用权 病房设置(张) 核定床位 实际床位 观察床位 二、科室设置 表2 行政 科室 医务科 人保科 总务(财务)科 院办 门诊科室 一般科室 内科 外科 妇科 儿科 中医 特色科室 住院 内科 外科 中医 老年病科 老年护理 医技 科室 药房 西药房 X光 化验 B超 心电 中药房 三、人员情况 职工 总数 医技人员数 本市 护工人数 行政后勤人员数 床位与医技人员比例 每张床位与护士比例 医生与护士的比例 人员来源 离退休 外地 退职 总数 下岗 在职 医技人员技术职称 医生 护士 医技 无职称 见 习 科 别 正高 副高 主治 医师 医士 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 医生 护士 其他 临床 门诊 病房 医技科室 药房 化验 放射 合计 表3 医技人员学历 总 数 博士 硕士 大学 大专 高中(中专) 初中 初中以下 人员年龄结构 分类 总数 ＜20 20～39 40～49 50～59 60～69 ≥70 医生 护士 护工 行政后勤人员 护工文化程度与培训情况 总数 高中 初中 小学 文盲 专业培训 上岗证书 区县以上机构培训 本单位 培 训 有 无 医疗 设备 设施 心电图 X光机 B超 显微镜 吸引器 按摩床 导频仪 血液循环仪 型号 数量 价格 电脑 空调 彩电 冰箱 汽车 锅炉 洗衣机 型号 数量 价格 型号 数量 价格 注：1、已损坏，不能使用的仪器不要填写；2、1万元以上均应填写。 四、工作量、业务收支及相关指标 表4 工作量 门急诊人次 出院人数 2002年 2003年 2004年 业务 收支 业务总收入 药品收入 药品收入占 业务收入比率% 总支出 收支结余 2002年 2003年 2004年 相关 指标 门 诊 住 院 均次 费用(元) 处方 费用(元) 每一出院者医疗费用(元) 每一出院者药费(元) 每一出院者床日费用(元) 病床 使用率(%) 平均 住院 天数 2002年 2003年 2004年 五、是非医保定点单位 20