医疗机构调查表.doc

医疗机构调查表 说明：本表数据用于《瑞安市医疗机构设置规划（2011-2015）》，关系到各个单位今后的发展，请填表人员务必认真负责，上报准确数据。如因数据不实，导致规划与实际情况不符，由填表单位负责。本表要于2010年10月15日前完成并发送至rawsjyzk@163.com。 填表人姓名： 联系电话 一、基本情况： 1.1 医疗机构全称： 1.2 单位所在乡镇（街道）名称： 1.3 设置/主办单位性质： （1）卫生行政部门； （2）其他行政部门； （3）企业； （4）事业单位； （5）社会团体； （6）其他社会组织； （7）个人 1.4 医疗机构等级： 1.5 专科特长： 1.6 是否城镇基本医疗保险定点医院：1、是；2、否 1.7 是否新型农村合作医疗定点医院：1、是；2、否 1.8 是否120急救网络覆盖医院：1、是；2、否 二、卫生资源配置情况 2007 2008 2009 医疗设备 100万元及以上设备 CT台数 MRI台数 床位 编制床位数 实际开放床位数 三、机构人员基本情况 2007 2008 2009 卫生技术人员数 医师人数 注册护士数 其他卫技人员 卫生技术人员年龄构成 小于25岁 25-34岁 35-44岁 45-54岁 55岁及以上 卫生技术人员学历 硕士以上学历医生数 本科学历医生数 大专学历医生数 中专学历 无学历 卫生技术人员职称 高级 中级 初级 无职称 医师执业资格 执业医师数 执业助理医师数 未定级医师数 四、医疗服务工作情况 2007 2008 2009 门急诊总人次数 门诊人次数 急诊人次数 住院总人数 出院病人平均住院日 病床使用率（%） 病床周转次数 平均每诊疗人次医疗费（元） 出院病人平均住院医疗费用（元） 医师年均负担诊疗人次（人） 医师年均负担住院床日（天） 8 2